糖尿病和非糖尿病變異性心絞痛患者動態血壓相關指標的臨床意義分析

許 楊,王義娜,王建山

(1.平頂山煤業集團十礦醫院內科，河南平頂山 467000 ；2.河南省鄭州市第六人民醫院內科 450000)

變異性心絞痛是冠心病患者常見的心血管事件，臨床預后不一，預后好者可完全康復，病情嚴重者可危及患者生命。探討影響變異性心絞痛患者預后的風險因素有助于對患者進行病情風險分級管理及醫療資源的優化配置，也有利于患者病情的監測[1-2]。糖尿病是冠狀動脈粥樣硬化的重要風險因素之一，冠心病患者中有較高的糖尿病比例[3]。動態監測患者24 h血壓可以了解患者血管狀態，有助于反應機體心臟儲備功能，是評價患者心血管系統常用的臨床指標，可能有助于判斷變異性心絞痛患者臨床預后[4]，作者分析糖尿病和動態血壓對變異性心絞痛臨床預后的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年9月至2016年3月平頂山煤業集團十礦醫院和鄭州市第六人民醫院收治的變異性心絞痛患者189例作為研究對象，變異性心絞痛的診斷參照中華醫學會指定的相關診斷標準。納入標準：(1)確診為變異性心絞痛，符合中華醫學會制訂的相關診斷標準；(2)患者知情同意本研究，依從性好，能完成隨訪；(3)年齡大于18歲；(4)本研究所有患者均采用血和緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物控制高血壓，血壓控制在125～140/80～95 mm Hg。排除標準：(1)存在心臟瓣膜疾病、感染性心內膜炎、嚴重心力衰竭；(2)合并慢性腎臟病、肝臟疾病等其他系統慢性疾病的患者；(3)合并自主神經系統疾病的疾病可能影響動態血壓水平患者，所有患者均知情同意本研究。根據患者是否合并糖尿病分為糖尿病和非糖尿病組，糖尿病組(n=67)：患者均為2型糖尿病，采用胰島素控制血糖者35例，采用藥物控制血糖者32例；男33例，女34例；平均年齡(55.35±2.84)歲；糖尿病平均病程(3.85±1.94)年。非糖尿病(n=122)，男60例，女62例；平均年齡(55.85±3.15)歲。兩組患者性別、年齡，體質量指數(BMI)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1記錄患者基本資料情況 記錄患者的性別、年齡、身高、BMI、家族史(高血壓、糖尿病、冠心病)，以及總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白水平膽固醇(LDL-C)，糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。兩組患者均隨訪到2016年10月31日，以死亡為終點事件。

1.2.2動態血壓檢測 采用DS-250型全自動血壓檢測儀(日本尼式)進行血壓監測，將血壓監測儀袖帶固定于患者左側手臂，并對患者進行動態血壓相關相關知識的宣教。24 h動態血壓監測分為白晝血壓和夜間血壓監測，白晝時間為6：00-22:00，夜間時間為22:00后至次日6:00前，均為每隔20～30 min測量1次血壓，收集24 h動態血壓結果，血壓測量有效率需達到80%以上(有效數據定義為測量結果在患者實際血壓的合理范圍內)。由動態血壓檢測儀連接計算器直接計算平均收縮壓(mSBP)、平均舒張壓(mDBP)、夜間收縮壓(nSBP)、夜間舒張壓(nDBP)、日間收縮壓(dSBP)、日間舒張壓(dDBP)，并計算平均脈壓(PP)：

PP=24 h mSBP-24 h mDBP

2 結 果

2.1兩組患者動態血壓水平比較 糖尿病組變異性心絞痛患者nSBP、nDBP、脈壓差分別為(145.52±5.64)、(96.42±8.74)、(35.63±5.63)mm Hg，明顯高于非糖尿病組患者(P<0.05)；而且非杓型血壓占59.70%，也明顯高于非糖尿病組(P<0.05)；其他指標兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者杓型血壓和非杓型血壓臨床資料比較 糖尿病組患者中非杓型血壓患者nSBP、nDBP、脈壓差分別為明顯(141.56±11.82)、(93.85±11.64)、(31.65±5.52)mm Hg,明顯高于杓型血壓患者(P<0.05);高血壓患者28例，死亡患者為8例，均明顯高于杓型血壓患者(P<0.05)。非糖尿病組中也得到了類似結果，非杓型血壓患者nSBP、nDBP、脈壓差、高血壓、死亡患者均明顯高于杓型血壓患者，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者動態血壓水平比較

a:P<0.05,與糖尿病組比較

表2 兩組患者杓型血壓和非杓型血壓臨床資料比較

a：P<0.05，與同組杓型血壓比較

2.3變異性心絞痛患者死亡的風險因素分析 以性別、年齡、BMI、血脂水平、糖尿病、動態血壓相關指標為單因素，以死亡為終點事件，COX回歸模型分析結果提示高脈壓差(P=0.02)、糖尿病(P=0.03)、非杓型血壓(P=0.01)為變異性心絞痛患者死亡的獨立風險因素，見表3。

表3 變異性心絞痛患者死亡的風險因素分析

3 討 論

變異性心絞痛是冠心病常見的危急重癥，變異性心絞痛預后不一，病情嚴重者可危及患者生命。冠狀動脈病變的主要原因是動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化的主要病理機制是脂質異常在血管壁沉積[5-6]。糖尿病、脂質異常、高血壓均是動脈粥樣硬化的高危因素，糖尿病以微血管病變為主要病理改變，糖尿病患者有較高的微血管風險，容易導致動脈粥樣硬化[7-9]。本研究中189例變異性心絞痛患者中糖尿病患者67例[35.45%(67/189)]。糖尿病不僅導致冠心病的發病率增高，而且糖尿病可能增高冠心病患者發生心血管事件的風險。

變異性心絞痛患者血壓變化可能影響患者臨床預后，目前血壓的監測和管理不僅僅局限于收縮壓和舒張壓的控制，近年來眾多學者建議將脈壓和脈壓指數納入到高血壓管理的指標中[10-11]，動態血壓的監測有助于全面了解患者血壓情況，24 h動態血壓指標能反映患者血管狀態，能預測變異性心絞痛患者心血管事件風險[12-13]。本研究對189例變異性心絞痛患者進行動態血壓監測，對比糖尿病和非糖尿病組患者動態血壓相關指標，結果發現糖尿病組患者脈壓差和nSBP，均明顯高于非糖尿病組(P<0.05)。脈壓差增高提示患者血壓波動大，血管舒張功能差；nSBP高提示心臟儲備能力下降，夜間副交感神經興奮心臟收縮能力下降血壓增高，表明糖尿病患者心功能儲備明顯低于非糖尿病患者，因此對于糖尿病的患者注意檢測患者動態血壓情況，可評估患者心血管事件風險。

正常情況下人體血壓夜低晝高，清晨血壓迅速增高，10:00-12：00達高峰，之后血壓逐漸降低，日間一直維持在高水平稱為杓型血壓[14]。非杓型血壓是指夜間血壓較日間無明顯下降，甚至高于日間血壓。有研究提示非杓型血壓患者心血管事件風險明顯高于杓型血壓患者[15]。本研究發現糖尿病組患者非杓型血壓發病率明顯高于非糖尿病血壓組患者，進一步對比非杓型血壓和杓型血壓患者臨床特點，結果發現糖尿病組非杓型血壓死亡率明顯高于杓型血壓組，而非糖尿病患者也得到了類似結論。可見非杓型血壓的變異性心絞痛患者具有較高的致死風險，這是由于非杓型血壓血壓波動異常率明顯增高，容易對血管造成較大的損傷，患者心血管事件的風險明顯增加，增加患者不良事件風險，因此死亡率更高。

為了進一步探討糖尿病、高脂血、動態血壓等臨床指標對變異性心絞痛患者預后的風險，COX回歸模型分析結果提示糖尿病、非杓型血壓、高脈壓差均是患者預后不良的獨立風險因素，其中以非杓型血壓風險比最高(P=0.01)，可見非杓型血壓對冠心病患者預后有較大的影響，導致患者死亡率明顯增高，糖尿病也是患者重要風險之一，因此對于變異性心絞痛患者進行風險分級管理，了解患者動態血壓，有助于監測患者不良因素，進行動態血壓管理可能有助于減少患者死亡率。

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