透明角膜切口超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入術并發癥回顧性分析

張英瑜　余磊　張倩倩　包著妍　黃建宇

[摘要] 目的 探討引起透明角膜切口超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入術并發癥發生的風險因素。 方法 選擇2015年4月～2017年8月我院透明角膜切口白內障摘出人工晶狀體植入患者447例（468眼），分析其相關危險因素、并發癥等情況。 結果 術中后囊膜破裂13眼占2.77%，環形撕囊失敗8眼占1.70%，術后角膜內皮水腫198眼占42.3%，眼內炎1眼占0.2%，高眼壓9眼占1.92%。出院時視力≥0.3者391眼，占83.5%；0.05～0.3者38例，占8.1%；<0.05者39眼，占8.3%。 結論 注意透明角膜切口超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入術并發癥的風險因素，應從根本上對風險因素進行有效地控制，有助于減少術中、術后并發癥，從而提高臨床上白內障超聲乳化術的成功率。

[關鍵詞] 超聲乳化；白內障；風險因素；并發癥

[中圖分類號] R776.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）10-0070-04

Retrospective analysis of complications of phacoemulsification and intraocular lens implantation with clear corneal incision

ZHANG Yingyu YU Lei ZHANG Qianqian BAO Zhuyan HUANG Jianyu

Department of Ophthalmology，Sanming First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Sanming 365000，China.

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of complications after phacoemulsification and intraocular lens implantation with clear corneal incision. Methods A total of 447 cases（468 eyes） of cataract extraction and intraocular lens implantation with transparent corneal incision from April 2015 to August 2017 in our hospital were selected，the related risk factors and complications were analyzed. Results Posterior capsular rupture in 13 eyes accounted for 2.77%，annular capsulorhexis failed in 8 eyes accounted for 1.70%，postoperative corneal edema in 198 eyes accounted for 42.3%，endophthalmitis in 1 eye accounted for 0.2%，high intraocular pressure in 9 eyes accounted for 1.92%. Discharge of visual acuity more than 0.3 in 391 eyes accounted for 83.5%；0.05 to 0.25 in 38 cases accounted for 8.1%；<0.05 in 39 eyes accounted for 8.3%. Conclusion we pay attention to the risk factors of complications after phacoemulsification and intraocular lens implantation with clear corneal incision，the risk factors should be effectively controlled in order to reduce the intraoperative and postoperative complications and improve the success rate of phacoemulsification in clinic.

[Key words] Ultrasonic emulsification；Cataract；Risk factor；Complication

福建三明市作為醫改的前沿城市，位于福建省中西北部，境域地處山區。患者大部分生活在農村，農村患者大多在視力較差的情況下才會到醫院就診，因此本研究的患者多數為晶狀體核大且核硬，成熟期或過熟期白內障[1]，甚至誘發青光眼發作以后方到醫院就診，治療方式主要為手術[2-3]，手術難度較大，亟需技術嫻熟的專科醫生為其診療。作為基層醫院醫生，筆者努力學習透明角膜切口白內障超聲乳化（phacoemulsification，Phaco）術，及時總結經驗，現將我院于2015年4月～2017年8月行透明角膜切口白內障摘出人工晶狀體植入的并發癥的病例進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2015年4月～2017年8月行透明角膜切口白內障摘出人工晶狀體植入的患者共447例（468眼）。男255例（263眼），女192例（205眼）。年齡45～91歲，平均72歲。其中單純年齡相關性白內障159眼，白內障伴青光眼 35眼，青光眼術后白內障 20眼，白內障伴糖尿病者 188眼，白內障伴有高度近視者35眼，并發性白內障21眼，外傷性白內障10眼。晶狀體核硬度按 5級分類法[4]，Ⅰ級核 4眼，Ⅱ級核 86眼，Ⅲ級核 351眼，Ⅳ級核21眼，V級核6眼。術前視力為光感～0.5。人工晶狀體常用的主要為普通折疊型、藍光濾過型、非球面人工晶體三種，均為美國 Alcon 公司產折疊型人工晶狀體，黏彈劑為上海其勝玻璃酸鈉。術中使用美國 Alcon 公司的 Centution 超聲乳化儀。2015 年至今作為第一助手協助主刀醫師完成了四百余例白內障超聲乳化（phacoemulsification and intraocular lens implantation，Phaco+IOL）術，手術均為同一術者完成。術前常規全身檢查。所有患者手術前、手術中、手術后均規范化配用基本相同的藥品、儀器、耗材以及手術器械，住院觀察2～3 d，局部用氧氟沙星滴眼液（中國參天制藥有限公司，規格5 mL：15 mg，批準文號：國藥準字H20113438）1支、妥布霉素滴眼液（比利時愛爾康NV公司，規格0.3%，進口藥品注冊證號：H20140811）1支加潑尼松龍眼液（愛爾蘭艾爾建公司，規格5 ml：50 mg，進口藥品注冊證號：H20130131）1支（均滴術眼4次/d），定期復查。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 沖洗淚道及結膜囊，術眼復方托品酰胺（中國長春迪瑞制藥有限公司，規格5 mL：15 mg，批準文號：國藥準字H20103127）充分散瞳，鹽酸奧布卡因眼藥水（中國參天制藥有限公司，規格20 mL：80 mg，批準文號：國藥準字J20160094）表面麻醉[5]。

1.2.2 手術步驟 患者平仰臥術臺，常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼，作 11：00透明角膜隧道切口2.2 mm，于2：00角膜緣處作透明角膜側切口，前房內注入玻璃酸鈉（杭州協合醫療用品有限公司，規格1.0 mL，15 mg/mL，國食藥監械字（準）字2014第3220491號）約 0.2 mL，行環形撕囊，約5～6 mm直徑，行水分離，見水分層，超聲針頭進入，行囊袋內原位晶狀體超聲乳化。I/A吸除晶狀體軟核及皮質，注入玻璃酸鈉于晶體囊袋內及前方，擴大切口至3 mm，植入折疊人工晶狀體于晶體囊袋內，前房沖洗、側切口水化，主切口水密對合良好。妥布霉素地塞米松眼膏（中國齊魯制藥有限公司，規格3 g，批準文號：國藥準字H20020496）涂眼，紗布遮蓋包眼，術后常規處理。術后點潑尼松龍眼藥水（愛爾蘭艾爾建公司，規格5 mL：50 mg，進口藥品注冊證號：H20130131）（4 次/d，3周），妥布霉素眼藥水（比利時愛爾康NV公司，規格0.3%，進口藥品注冊證號：H20140811）（4次/d，3 周），氧氟沙星眼藥水（中國參天制藥有限公司，規格5 mL：15 mg，批準文號：國藥準字H20113438）（4 次/d，3周）。

1.3 觀察指標

（1）詢問病史，發現全身及眼部危險因素。（2）眼部檢查，發現影響手術的危險因素。（3）術前和術后不同階段矯正視力比較。（4）術中及術后并發癥情況。

1.4 統計學方法

所有觀察數據均采用SPSS 19.0統計軟件包進行統計學處理，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果

順利完成468眼：其中Phaco+IOL術462眼（98.7%）、術中改白內障囊外摘除術+人工晶體植入術（extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation，ECCE+IOL）術6眼（1.28%）。

2.2 詢問病史

術前通過詢問病史發現全身危險因素6種：糖尿病188例（42.1%）、高血壓 203例（45.4%）、冠心病 34例（7.6%）、哮喘30例（6.7%）、高齡（80歲以上）113例（25.3%）、長期口服 α 受體阻滯劑 38例（8.5%）；眼部危險因素5種：抗青光眼術后20眼（4.3%）、玻璃體切割術后10眼（2.1%）、陳舊性葡萄膜炎21眼（4.5%）、高度近視35眼（7.5%）、獨眼 15眼（3.2%）。

2.3 眼部檢查

發現影響手術的危險因素17種，包括淚道阻塞19眼（4.1%）、瞼緣炎或慢性結膜炎31 眼（6.6%）、結膜松馳19眼（4.1%）、翼狀胬肉45眼（9.6%）、角膜大老年環87眼（18.6%）、角膜云翳或角膜白斑23眼（4.9%）、淺前房50眼（10.7%）、虹膜粘連15眼（3.2%）、晶狀體半脫位8眼（1.7%）、高眼壓55眼（11.8%）、玻璃體混濁131眼（28.0%）、視網膜脫離1眼（0.2%）、角膜內皮計數≥1000/mm2但≤1500/mm2 41眼（8.8%）、眼軸長度≥25 mm 35眼（7.5%）、后極性白內障18眼（3.8%）、Ⅳ級核或Ⅴ級核（Emery分級標準）27眼（5.8%）、膨脹期白內障 35眼（7.5%）。

2.4 術前和術后不同階段矯正視力比較

術后第1天打開紗布檢查，發現部分病例有不同程度角膜內皮水腫，術后視力普遍提高，術前和術后不同階段矯正視力比較結果見表1。

2.5 手術并發癥

角膜內皮水腫198眼（42.3%）；后囊破裂 13眼（2.78%）；環形撕囊失敗8眼（1.71%）；高眼壓9眼（1.92%）；眼內炎1眼（0. 2%）（圖1），未出現大泡性角膜病變、核墜入玻璃體腔、驅逐性脈絡膜上腔出血及其他并發癥。

3 討論

透明角膜切口Phaco手術是當前主流手術，其優點包括具有組織反應輕且損傷小、視力好且恢復較快、切口及散光均小、手術時間短且效果好等[6-10]，本資料中白內障術后不同階段的矯正視力與術前相比較均有顯著性的統計學意義，進一步證明了透明角膜切口Phaco手術的優越性和安全可靠性，故深受廣大醫生與患者的青睞，但該手術難度較大，需要認真學習，熟練掌握手術技術，同時需要醫護配合處理好每個環節才能取得滿意效果。怎樣減少術中、術后并發癥，仍是個值得探討的問題。

3.1 認真詳細進行各項檢查

若術前檢查發現角膜內皮計數少、六角型比例低，需告知患者及其家屬其術后角膜內皮失代償的可能，避免患者對術后預后要求較高，術前詳細的眼部檢查可預測術后可能出現角膜失代償等的情況并及時與患者溝通，有望得到患者的理解，避免醫患糾紛。這組病例術后1 d 角膜水腫發生率為42.3%，基本發生在核性白內障的患者身上，與需超聲能量強及時間長有關，故應嚴格選擇手術適應證，對不適合行超聲乳化手術眼，提醒主刀醫師，改Phaco術為ECCE術，減少對角膜的損傷[11-15]。因此，術前常規行角膜內皮鏡檢查，明確角膜內皮數，為選擇手術方式提供依據，可以避免嚴重并發癥的出現。本研究中未見角膜內皮失代償的病例，以及本資料中術后第1天視力及經過治療后視力相比較亦無顯著性差異，考慮與回顧的樣本量、術前詳細檢查及采取相應預防措施有關。

3.2 全身狀況

本組患者中手術基本是在神經阻滯麻醉下或表面麻醉下進行，需要患者的合理配合，若患者為重度老年癡呆或合作較差的、精神高度緊張等特殊情況，無法配合手術順利完成，則予改麻醉方式為全麻。結果顯示部分患者有高血壓（45.4%）、糖尿病（42.1%）、冠心病（7.6%）等全身疾病，術中心理緊張可能會增加心腦血管意外的發生。術前結合多媒體視頻為患者詳細講解手術過程，為患者減輕心理負擔，在手術室對患者進行心電監護、吸氧，備好應急藥品，未發生心腦血管意外，均順利完成手術。本研究中高齡（80歲以上）及超高齡（90歲以上）患者 113例（25.3%），其基礎疾病較多。由于無菌巾覆蓋患者頭部，造成患者呼吸困難，基于此問題采用吸氧或將網兜墊于下巴的方式，減輕患者的心理負擔，保持呼吸順暢，利于完成手術。

3.3 感染

本研究發現部分患者術前有淚道阻塞、瞼緣炎、結膜炎以及不良習慣性揉眼等，可能增加術后感染性眼內炎的發生率。為預防潛在的感染，本研究術前給予患者抗生素滴眼，沖洗結膜囊、淚道、剪睫毛、瞼板腺按摩。曹向榮等[16]報道白內障術后感染率為0.02%，本研究病例中感染率為0.2%，本文1例感染性眼內炎，其術后第4天出現前房積膿（圖1），有糖尿病，習慣性揉眼。經積極治療1天后轉予眼底外科組行玻璃體切割術，術后視力4.2，細菌培養報告為表皮葡萄球菌感染。本文認為術前宣教及術后護理同樣重要，提醒患者習慣性揉眼的危害，交代患者注意用眼衛生，避免搓揉術眼。術前對病例進行嚴格的檢查及術前預防性滴用抗生素眼藥水，應對患糖尿病、長期免疫功能低下的老人、小兒等高危易感患者予以高度重視，術前 2 d滴用抗生素眼藥水頻次可適當增加，嚴格控制糖尿病高血壓等全身病，以減少致病菌和條件致病菌乘虛而入的機會，是術前應認真做到的工作，醫護應共同努力避免發生此并發癥。

3.4 手術視野

本研究結果顯示，部分患者術前存在影響手術視野的風險因素：個別患者滴眼方法不正確，太靠近角膜致使角膜上皮大片損傷或剝脫，影響手術視野，使撕囊困難，術前應做好宣教；深眼窩術中易積水，耀眼的反光會影響手術，需及時帶走積水，本文針對眼窩太凹可改表面麻醉為球后阻滯麻醉，使眼球稍浮起以減少術中眼窩積水；若患者有眼部角膜云翳、角膜白斑、大老年環、大翼狀胬肉，或合并其他高危因素，則需對手術風險重新評估。陳舊性葡萄膜炎或青光眼術后等引起粘連性小瞳孔、術前長期服用 α-受體阻滯劑的糖尿病患者、灌注液中因禁忌腎上腺素而未能加 1：1000 鹽酸腎上腺素（中國遠大醫藥有限公司，規格1 mL：1 mg，批準文號：國藥準字H42021700）等，常使瞳孔難以散大，手術視野縮小，增加了環形撕囊失敗、后囊破裂、皮質殘留等并發癥的風險[17]。本組高眼壓發生9例（1.92%），可能是因為手術視野欠清晰，未完全清除殘留皮質和黏彈劑，使小梁網發生一過性堵塞。本組環形撕囊失敗發生8例（1.71%），4例（0.9%）是因為各種原因導致手術視野欠清晰，3例（0.7%）發生于成熟期白內障，晶體呈白色，撕囊時前囊膜無法窺清，1例（0.22%）因虹膜嚴重后粘連致撕囊失敗。故手術視野要盡量清晰，對每一個步驟均要小心謹慎，確保每一步操作的順利進行，是降低并發癥發生的重要保證。

3.5 白內障類型

需要注意特殊類型白內障，因為過熟期、硬核及后極性白內障是后囊膜破裂的高危因素[18]。本研究發現后囊膜破裂13例為Ⅳ級以上硬核，發生率為2.91%，低于劉穎等[19]報道的 3.42%，術中玻璃體脫出予以剪除，破裂較大行前部玻切3眼（0.06%），Ⅰ期均未予植入人工晶體，其余人工晶體根據后囊破裂情況置于囊袋或睫狀溝內。而完整的后囊膜往往是評價手術成功的重要指標[20]，因此術前充分散瞳，保持前房穩定是必要的[21]。前房波動明顯或前房突然消失容易使超聲乳化針頭誤傷后囊膜[22]。在灌注、注吸、乳化等操作變換時要緩慢行進，采用少量、多次、多方位注水的方式進行水分離，注吸應在直視下操作，視野要清晰，注吸口始終朝上，避免與后囊過近，同時要在可視區進行清除赤道部殘余皮質[23]。本文認為后囊膜破裂主要在于預防，超乳針頭比較粗大，加上有能量輸出，一旦吸住就是一個孔洞，甚至造成后囊膜大破裂，針對殘余軟殼亦可改予I/A清除，緩慢吸凈，不可操之過急，可在核和后囊膜之間注入粘彈劑對后囊膜予以保護，同時需把握手術適應證，正確評估核的硬度及大小，一般不主張對晶狀體核硬度為Ⅴ級核進行Phaco術[24]，改變手術方式為ECCE將減少對后囊膜損傷的可能，以減少并發癥的發生。

綜上所述，對于基層醫院的年輕醫生需要在不斷的實踐過程中熟練掌握手術技巧，提高技術水平，術前還需特別注意存在于患者的風險因素，考慮其對手術的影響，年輕醫生應斟酌從術前檢查至手術完成的每一步，要做到早發現，早治療，多詢問，有助于減少術中、術后并發癥，降低手術風險，獲得較滿意的手術效果。

[參考文獻]

[1] 趙堪興，楊培增.眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：137-148.

[2] 顧若姝，梁斗立，于雪冰，等.白內障臨床治療探討[J].中國現代藥物應用，2010，4（1）：80.

[3] 敖明昕，王薇，李學民，等.超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入術后運動視標分辨力的變化[J].中華眼科雜志，2013，49（5）：405-409.

[4] 施玉英.超聲乳化摘除術[M].北京：人民衛生出版社，1996：21-22.

[5] 王青，廖榮豐，劉興華，等.小切口非超聲乳化術中不同位置的切口對術后角膜散光度及角膜內皮細胞變化的影響[J].實用防盲技術，2011，6（2）：62-65，83.

[6] 王明舉，周開遺.超聲乳化術中并發癥分析[J].中國實用眼科雜志，1998，16（4）：216- 217.

[7] 姚克，姜節凱，徐雯，等.透明角膜切口的白內障超聲乳化摘除及折疊式人工晶狀體植入術[J].中華眼科雜志，1998，34（2）：87-89.

[8] KohnenT，DickB，Jacobi KW.Comparison of the induced astigmatism after temporal Clear Corneal tunnel incisions of different sizes[J].JCataract Re fract Surg，1995，21（1）：417-424.

[9] 覃光海，王平，岳軍.透明角膜切口白內障手術后的臨床效果觀察[J].眼外傷職業眼病雜志，2004，26（12）：819-820.

[10] 鄒德，蘭瓊.透明角膜切口白內障超聲乳化折疊人工晶體植入術的臨床觀察[J].川北醫學院學報，2008，23（1）：38-39.

[11] 曹燕，趙俊宏，梁厚成，等. 超聲乳化白內障吸除術和小切口非超聲乳化囊外摘除術在高齡白內障患者中的療效對比分析[J]. 中國醫學前沿雜志，2014，6（10）：29-33.

[12] 何小杰，馬瑞倩，葉潤才，等.高齡白內障患者兩種小切口手術的比較[J].廣東醫學， 2011，32（18）：2439-2441.

[13] 孫理彬.硬核性白內障行小切口白內障摘除術和超聲乳化白內障吸除術的效果觀察[J]. 中華眼科雜志，2014， 4（1）：15-18.

[14] 高波.超聲乳化術與現代囊外摘除術對硬核性白內障角膜內皮的影響[J].中國現代醫生，2014，52（29）：10-12.

[15] 許昌林.表面麻醉下小切口非超生乳化硬核白內障手術的臨床觀察[J].中國傷殘醫學，2016，24（2）：83-84.

[16] 曹向榮，龔力力，楊漪，等.超聲乳化白內障吸除術后眼內炎的臨床分析[J].中華眼科雜志，2005，41（6）：519-522.

[17] 陳世久，秦梅，李寧.嚴重粘連性小瞳孔的白內障超聲乳化術[J].臨床眼科雜志，2015，15（2）：157-159.

[18] 胡博杰，李筱榮.白內障手術晶狀體后囊破裂的臨床分析[J].中國實用眼科雜志，2009，27（11）：1305-1308.

[19] 劉穎，楊紅.白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術并發癥的臨床分析[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2008，7（2）：57-58.

[20] 王祥群，曾駿文.劈核乳化白內障吸除術中后囊破裂的臨床分析[J].中國實用眼科雜志，2005，23（11）：1212-1214.

[21] 朱俊東，謝麗蓮，陳文芳.白內障超聲乳化術的并發癥及處理[J].國際眼科雜志，2013，13（1）：88-91.

[22] 徐方.2320只眼超聲乳化白內障手術的臨床回顧與分析[J].臨床眼科雜志，2005，13（6）：535 -537.

[23] 吳澤勇，楊亞新，李新霞.白內障 Phaco+IOL 術入門 30 例體會[J].農墾醫學，2015，37（4）：328-330.

[23] 鄭煜，張少斌，黃惠春.白內障超聲乳化手術的并發癥原因分析及防治[J].汕頭大學醫學院學報，2007，20（2）：115-116.

[24] 盛耀華，葉向彧.超聲乳化處理眼前節擁擠征[J].上海交通大學學報（醫學版），2008，28（6）：752-754.

（收稿日期：2017-11-19）