膽囊結(jié)石引起急性膽源性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)的探討

張建濤

（青海省人民醫(yī)院急診外科 青海 西寧 810007）

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）中較為常見(jiàn)的一種疾病，是最為常見(jiàn)的外科急腹癥之一，通常由膽道疾病如蛔蟲(chóng)、結(jié)石、乳頭狹窄等原因誘發(fā)，特點(diǎn)為起病急、發(fā)展快[1]。目前防治ABP復(fù)發(fā)的唯一方式為去除膽道病因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)AP發(fā)病患者中，ABP占到60%以上，目前對(duì)于ABP的診斷、治療和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍然存在一定的爭(zhēng)議[2]。本研究回顧性分析我院280例ABP患者外科處理資料，探討ABP手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式的選擇。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2017年1月—2018年1月期間收治并進(jìn)行外科處理的280例ABP患者外科資料，進(jìn)行回顧性分析。ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）膽道疾病史；（2）急性上腹部疼痛，有不同程度的發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹和黃疸等癥狀；（3）脂肪酶或血尿淀粉酶升高大于正常值3倍，膽紅素持續(xù)上升；（4）影像學(xué)檢查提示胰腺腫大、質(zhì)地不均或周圍有滲液，膽總管擴(kuò)張超過(guò)8mm；MRCP提示膽總管結(jié)石或擴(kuò)張、乳頭部狹窄等；（5）排除高血脂和酒精性AP；

將患者按照手術(shù)時(shí)機(jī)分為兩組：早期手術(shù)組和延期手術(shù)組各140例，早期手術(shù)組男性83例，女性57例，年齡21～54（35.7±6.52）歲；延期手術(shù)組男性79例，女性61例，年齡22～53（36.7±7.31）歲，兩組ABP患者一般資料比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

早期手術(shù)組一經(jīng)確診于3d內(nèi)行膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)或行胰床松解減壓引流術(shù)，術(shù)后給予抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。延期手術(shù)組患者確診后先穩(wěn)定炎癥，禁食禁水、給予胃腸減壓、抑酸抑酶，預(yù)防性使用抗生素，于3d后實(shí)施手術(shù)，術(shù)式和術(shù)后處理同早期手術(shù)組。觀察兩組患者臨床療效和并發(fā)癥等情況，于6各月后復(fù)查，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組ABP患者術(shù)后一般情況、并發(fā)癥發(fā)生情況和傷口引流等。按照衛(wèi)生部制定的《消化系統(tǒng)臨床指導(dǎo)用藥療效評(píng)價(jià)指標(biāo)》將臨床療效分為顯效（術(shù)后無(wú)明顯不適、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查正常）、有效（術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常）和無(wú)效（術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)未達(dá)到30%）。有效率=（顯效+有效）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料采用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)療效比較

術(shù)后兩組有效率比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療有效率比較

2.2 兩組術(shù)后情況比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、病死率和復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異，早期手術(shù)組感染率顯著高于延期手術(shù)組。

表2 兩組患者術(shù)后各情況比較

3.討論

ABP是由于膽道疾病而引起的一種胰腺急性炎癥，是臨床上常見(jiàn)的外科急腹癥，其誘因多為暴飲暴食、大量酗酒等，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性左上腹刀割樣痛或針刺樣劇烈疼痛，并有腰部束帶樣疼痛、常伴有肩背部放射痛，嚴(yán)重時(shí)刻波及全腹，進(jìn)食后疼痛加重，部分患者臍周及兩肋部可見(jiàn)淤青。研究表明[3]，ABP主要原因?yàn)槟懡Y(jié)石掉落阻塞壺腹部所致，因此疏通管道是治療的關(guān)鍵。

目前，臨床上對(duì)于手術(shù)治療ABP的術(shù)式選擇基本一致，但對(duì)于手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇仍然存在許多不同的聲音，有研究認(rèn)為[4]，早期手術(shù)能夠盡早解除壺腹部嵌頓的結(jié)石，早期控制病情發(fā)展，對(duì)于ABP患者入院后3d內(nèi)給予手術(shù)治療，有效阻止炎癥進(jìn)一步發(fā)展，從而達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。另有研究認(rèn)為[5]，早期手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性感染，因手術(shù)為有創(chuàng)治療，引起的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)會(huì)加重患者感染情況，加劇病情的進(jìn)展，增加病死率和術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

本研究中，早期手術(shù)組和延期手術(shù)組兩組患者療效比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但延期組感染率顯著高于早期組。因此對(duì)于ABP的治療方式和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)該按照患者具體病情實(shí)施個(gè)性化治療方案，如此才能有效降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，提高臨床療效。具體方案為：判斷患者是否膽道梗阻，明確梗阻程度和結(jié)石位置、大小等情況、明確患者是否合并有并發(fā)癥，若無(wú)梗阻，應(yīng)以保守治療為主，若為梗阻但病情不嚴(yán)重者應(yīng)先期給予保守治療并觀察臨床療效，待病情改善后擇期手術(shù)，對(duì)于重度梗阻者應(yīng)在明確診斷后立即行急診手術(shù)。

綜上所述，ABP患者手術(shù)治療應(yīng)選擇個(gè)性化治療方式，如此能夠顯著降低病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，

[1]孫民獻(xiàn).不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療膽源性急性胰腺炎療效對(duì)比[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，26(3):279-280.

[2]余碩，張陽(yáng)德，張倫，等.不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療老年膽源性急性胰腺炎的療效比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(8):1944.

[3]孫備．孔瑞．膽源性胰腺炎的診治[J]．肝膽外科雜志，2014，14(3):234-235．

[4]王華麗.急性膽源性胰腺炎372例早期手術(shù)與延期手術(shù)探討[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(6):840-841.

[5]胡炎軍，李盛.急性膽囊炎早期治療及推遲行腹腔鏡膽囊切除的比較[J].臨床急診雜志，2014，15(3):154-156.