老年患者疼痛控制護(hù)理對(duì)術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥的影響

陳妍

（徐匯區(qū)中心醫(yī)院 上海 200031）

老年患者術(shù)后疼痛情況往往被忽視，以往的觀念認(rèn)為老年患者對(duì)疼痛的感知下降，疼痛閾值比年輕人高，而且術(shù)后鎮(zhèn)痛泵和鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致老年患者呼吸抑制及掩蓋病情[1，2]。但是，術(shù)后疼痛對(duì)于老年患者的康復(fù)影響很大，疼痛可能會(huì)妨礙早起的康復(fù)訓(xùn)練，并且進(jìn)一步造成長(zhǎng)期臥床的壓瘡、深靜脈血栓、術(shù)后感染、腸粘連等一系列并發(fā)癥[3，4]。所以，近年來老年患者術(shù)后疼痛控制及管理越來越得到重視，及時(shí)有效的疼痛控制可以幫助老年人早日下床活動(dòng)，并且減少許多并發(fā)癥的發(fā)生，減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)和患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

隨著老年患者疼痛控制的重視，老年患者的疼痛護(hù)理也越來越得到重視。尤其是最近廣泛開展的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程[5-7]，已經(jīng)讓疼痛控制護(hù)理成為老年科及外科護(hù)理的重要組成部分。疼痛控制護(hù)理在患者術(shù)后康復(fù)及減輕并發(fā)癥方面的作用，以及對(duì)患者疼痛減輕、滿意度提升方面的作用正是我們這個(gè)研究的目的。我們選擇了2016年1月—2016年5月間，收治入我院老年科的手術(shù)患者80名患者，對(duì)其中40例采取常規(guī)護(hù)理加疼痛控制護(hù)理；另外40例患者則采用常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 一般資料和標(biāo)準(zhǔn)

選擇了2016年1月—2016年5月間，收治入我院老年科的手術(shù)患者80名患者。納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)見表1。納入老年患者主要是擇期疝氣手術(shù)，包括腹股溝斜疝手術(shù)55例；直疝22例；其他疝氣3例。兩組患者術(shù)前生活均自理，且行走都沒有障礙。

表1 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2 方法

1.2.1 研究分組 我們對(duì)滿足入選條件的80名患者進(jìn)行完全隨機(jī)分組，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組的方法。隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理＋疼痛護(hù)理組（P組）和常規(guī)護(hù)理對(duì)照組（C組）。并記錄患者一般情況用以比較患者基礎(chǔ)情況。

1.2.2 研究方法 患者入院后明確診斷，確定手術(shù)時(shí)間后，向患者介紹本研究的內(nèi)容、過程及方法，均取得患者及家屬同意。隨后患者的手術(shù)及麻醉均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)式、術(shù)前護(hù)理、術(shù)中監(jiān)護(hù)、蘇醒室護(hù)理等均相同，術(shù)后鎮(zhèn)痛方式也均相同為患者可控的靜脈鎮(zhèn)痛泵PCIA，藥物劑量由麻醉醫(yī)師決定。C組患者術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理，主要包括術(shù)后的常規(guī)監(jiān)護(hù)、基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、術(shù)后宣教等。P組患者術(shù)后除了采用常規(guī)護(hù)理外，增加疼痛控制護(hù)理，具體疼痛護(hù)理包括：

（1）術(shù)后患者溝通：術(shù)后患者回到病房后，每天早晚兩次與患者及家屬溝通，了解患者

（2）疼痛的情況，并鼓勵(lì)患者將疼痛抒發(fā)，及時(shí)安慰，或者和患者談?wù)摷页Ｒ苑稚⑵鋵?duì)疼痛的注意力[8]。及時(shí)了解患者的訴求，盡可能的為患者解決心理問題，必要時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)生對(duì)癥處理。

（3）患者及家屬疼痛宣教：告知并安慰患者及家屬手術(shù)后輕度的疼痛屬于術(shù)后正常情況，對(duì)患者和家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)的普及教育，對(duì)疼痛產(chǎn)生的原因、程度以及緩解方法、鎮(zhèn)痛藥物的使用及不良反應(yīng)等告知患者和家屬。還要取得患者的信任建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，讓患者知道疼痛控制護(hù)理的目的，得到患者配合。

（4）術(shù)后早期康復(fù)鍛煉：患者術(shù)后協(xié)助其翻身及姿勢(shì)體位變化，可以采取側(cè)臥位以松弛腹部張力減輕疼痛，盡早幫助患者四肢活動(dòng)以避免深靜脈血栓的形成。并鼓勵(lì)患者早日坐起，經(jīng)常呼吸，有痰鼓勵(lì)其咳出并指導(dǎo)家屬拍背。最后，在醫(yī)師允許的情況下，盡早幫助患者下床活動(dòng)，緩慢行走等運(yùn)動(dòng)。

（5）病房環(huán)境及傷口情況：患者回病房后，可每日播放舒緩的音樂，放置適當(dāng)?shù)闹参餇I(yíng)造一個(gè)放松的氛圍。護(hù)理人員每日至少觀察傷口3次，并且必要時(shí)給予冷敷、按摩、腹帶位置調(diào)整等措施。

1.2.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛評(píng)分：在患者手術(shù)后每天用視覺模擬評(píng)分（VSA）對(duì)患者評(píng)估疼痛程度并記錄。VAS評(píng)分0～10分，0分為無痛，10分為最痛。一共記錄患者術(shù)后5天。

（2）術(shù)后坐起及下床時(shí)間：記錄術(shù)后患者手術(shù)結(jié)束至患者可以自主坐起的時(shí)間（小時(shí)），記為T1；以及患者手術(shù)結(jié)束到患者可以自行下床站立的時(shí)間（小時(shí)），記為T2。

（3）出院前活動(dòng)距離：記錄患者出院當(dāng)日，在無輔助情況下自主行最大走距離L。不能自主行走的記為0，超過50米的記為50米。

（4）患者滿意度：在患者出院前，對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意，五個(gè)等級(jí)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用GraphPad Prism V5.01數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 患者一般情況

兩組間入選患者的年齡、性別等一般情況均為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 患者分組及一般情況比較

2.2 疼痛評(píng)分

兩組患者術(shù)后開始的五天內(nèi)，每天評(píng)估記錄患者VSA疼痛評(píng)分。結(jié)果見表3及圖1。結(jié)果顯示，P組患者在術(shù)后的第一天和第二天中，疼痛顯著小于對(duì)照組，而從第三天起，兩組間的疼痛感覺并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。證明在手術(shù)后的兩天內(nèi)，疼痛控制護(hù)理對(duì)減輕疼痛有著顯著的作用。

表3 患者術(shù)后五天內(nèi)VSA疼痛評(píng)分

圖1 患者術(shù)后五天內(nèi)VSA疼痛評(píng)分

2.3 術(shù)后坐起及下床時(shí)間

我們記錄了患者手術(shù)結(jié)束至患者可以自主坐起的時(shí)間（小時(shí)）T1；以及患者手術(shù)結(jié)束到患者可以自行下床站立的時(shí)間（小時(shí)）T2。結(jié)果見表4，結(jié)果顯示患者在術(shù)后自主坐起時(shí)間方面沒有顯著差異，均可以在術(shù)后4小時(shí)左右自主坐起。而在自主下床方面，P組顯著早于C組（P=0.018）

表4 患者手術(shù)后自主坐起T1及自主下床T2時(shí)間

2.4 出院日活動(dòng)距離

我們記錄了患者出院當(dāng)日，在無輔助情況下自主行最大行走距離L。不能自主行走的記為0，超過50米的記為50米。用以評(píng)估患者術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)P組患者最大行走距離L為37.6±13.2m；其中有1名患者因術(shù)后傷口感染不能下床行走；C組患者最大行走距離L為30.3±12.4m，其中2名患者因?yàn)樘弁醇案腥緹o法下床行走。兩組間t檢驗(yàn)結(jié)果t=2.55，P=0.0128，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。證明患者在疼痛控制護(hù)理的幫助下，術(shù)后出院時(shí)活動(dòng)能力明顯有所改善。

2.5 患者滿意度

我們?cè)诨颊叱鲈呵埃瑢?duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意，五個(gè)等級(jí)。結(jié)果見圖2及表5。結(jié)果顯示，非常滿意的患者比例P組顯著高于C組，而不滿意的患者C組顯著多于P組。C組患者有7例打分為不滿意，追問患者原因，主要是對(duì)疼痛控制不滿意，術(shù)后的疼痛導(dǎo)致他們心理受到不良影響。并且認(rèn)為可能對(duì)以后的就醫(yī)造成恐懼心理。

表5 患者滿意度調(diào)查結(jié)果

圖2 患者滿意度調(diào)查結(jié)果

3.討論

該研究通過比較了疼痛控制護(hù)理和常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理在減輕患者疼痛方面的作用，以及患者術(shù)后康復(fù)及減輕并發(fā)癥、滿意度提升方面的作用，探討了疼痛控制護(hù)理在老年疝氣手術(shù)術(shù)后的重要性。結(jié)果顯示，疼痛控制護(hù)理能有效的減輕患者術(shù)后兩天內(nèi)的急性疼痛，顯著使患者提早下床行走，并且顯著提升患者術(shù)后的活動(dòng)度，最終得到患者較高的滿意度評(píng)價(jià)。

3.1 疼痛控制護(hù)理在減輕患者術(shù)后疼痛方面的作用

患者術(shù)后疼痛對(duì)于老年患者而言十分棘手，鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用可能對(duì)老年患者造成不良的并發(fā)癥[9]，所以疼痛控制護(hù)理顯得尤為重要。我們的結(jié)果顯示，在術(shù)后第一天及第二天中，疼痛控制護(hù)理能顯著減輕患者的疼痛評(píng)分。我們知道術(shù)后疼痛在術(shù)后的頭幾天時(shí)間里是困擾患者的重要因素，能在術(shù)后前幾天有限控制疼痛是疼痛控制護(hù)理非常大的優(yōu)勢(shì)。眾所周知，疼痛的產(chǎn)生不僅是生理性的，心理因素更是重要方面[10]。疼痛控制護(hù)理減輕疼痛的機(jī)制，一方面是生理性的關(guān)注患者的傷口情況，及時(shí)的處理能導(dǎo)致患者疼痛的病因，另一方面是心理性的對(duì)患者的疼痛加以關(guān)心和開導(dǎo)，使得患者在生理和心理兩方面得到較好的疼痛管理。從而有效的緩解了疼痛。

3.2 疼痛控制護(hù)理在術(shù)后活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練中的作用

術(shù)后患者的活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者疾病的恢復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防是十分重要的[11]，除了患者本身疾病因素以外，妨礙患者活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練的最主要因素就是術(shù)后的疼痛。不僅可能造成患者心理的創(chuàng)傷，更可能導(dǎo)致無法早期康復(fù)訓(xùn)練而造成壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等等一系列并發(fā)癥。我們的研究發(fā)現(xiàn)，疼痛控制護(hù)理能夠有效改善老年患者疝氣術(shù)后的活動(dòng)情況及康復(fù)訓(xùn)練，能夠顯著提早患者下床的時(shí)間，早期下床活動(dòng)對(duì)深靜脈血栓的預(yù)防非常重要[12]。疼痛控制護(hù)理還能有效改善患者的活動(dòng)距離，對(duì)改善患者術(shù)后生活及以后的護(hù)理成本都積極有效。

3.3 疼痛控制護(hù)理在患者滿意度提升方面的作用

疼痛控制護(hù)理其中的一個(gè)主要任務(wù)就是跟患者建立良好的心理溝通渠道，并通過心理開導(dǎo)患者，引導(dǎo)其釋放內(nèi)心的疼痛感來減輕患者的疼痛。一旦取得患者的信任并和患者建立良好的交流關(guān)系，患者的滿意度就能得到很好的提升，患者不再認(rèn)為自己是醫(yī)院中的弱勢(shì)患者，而是能與醫(yī)護(hù)人員溝通的受到重視的個(gè)體。對(duì)于患者家屬，良好的宣教能使得患者家屬更好的配合醫(yī)護(hù)工作，使得他們對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感增強(qiáng)，從而改善滿意度[13]。在我們的研究中，對(duì)照組患者有7例對(duì)滿意度評(píng)分打分為不滿意，主要原因是疼痛控制不佳，術(shù)后疼痛給心理帶來了不良影響和對(duì)今后就醫(yī)帶來恐慌。這也就對(duì)我們現(xiàn)在實(shí)行的基礎(chǔ)護(hù)理提出了新的要求。

3.4 研究的不足之處

我們的研究存在一些不足之處，首先由于臨床研究的特殊性，雖然患者分組是隨機(jī)的，但研究中無法對(duì)研究者進(jìn)行雙盲。其次，患者活動(dòng)度的研究中，手術(shù)和疾病本身因素可能對(duì)研究的結(jié)果造成一定的干擾。

4.結(jié)論

我們的研究結(jié)果表明：疼痛控制護(hù)理能有效的減輕患者術(shù)后兩天內(nèi)的急性疼痛，顯著使患者提早下床行走，并且顯著提升患者術(shù)后的活動(dòng)度，最終得到患者較高的滿意度評(píng)價(jià)。是一項(xiàng)非常有臨床價(jià)值的老年護(hù)理方法。

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