《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》補(bǔ)正?

林連美

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430061)

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》主要從臟腑和經(jīng)絡(luò)兩方面入手論述了雜病的一般原則，是全書的總綱，對(duì)全書其余各篇具有重要的指導(dǎo)意義[1]。然筆者在多年教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，該篇多條原文文義未明，現(xiàn)不揣谫陋，針對(duì)其中原文1、2提出拙見如下。

[原文1]：?jiǎn)栐唬荷瞎ぶ挝床。我?？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，?dāng)先實(shí)脾。四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。

夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行，水不行，則心火氣盛；心火氣盛，則傷肺，肺被傷，則金氣不行，金氣不行，則肝氣盛。故實(shí)脾，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。肝虛則用此法，實(shí)則不在用之。經(jīng)曰：虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余，是其義也，余臟準(zhǔn)此。

圖1顯示，拾遺：原文主要是從肝實(shí)證和肝虛證的治療入手論述雜病治療的原則。對(duì)“酸入肝……此治肝補(bǔ)脾之要妙也”十七句的認(rèn)識(shí)，目前主要有兩種觀點(diǎn)，一種認(rèn)為是衍文，即非張仲景原文。如尤在涇《金匱要略心典》：“酸入肝以下十五句，疑非仲景原文，類后人謬添注腳，編書者誤收之也。[2]”另一種解釋是張仲景從人體內(nèi)部臟腑相關(guān)的整體觀念出發(fā)，根據(jù)五行生克制化的原理，從多個(gè)臟腑進(jìn)行治療，以達(dá)到糾正肝虛的目的[3]。如吳謙《醫(yī)宗金鑒》：“……上工不但知肝實(shí)必傳脾虛之病，而且知肝虛不傳脾，虛反受肺邪之病，故治肝虛、脾虛之病，則用酸入肝，以補(bǔ)已病之肝，用焦苦入心，以助不病之心，用甘入脾，以益不實(shí)之脾。使火生土，使土制水，水弱則火旺，火旺則制金，金被制則木不受邪，而肝病自愈矣?！爆F(xiàn)所有教材均以第二種觀點(diǎn)為主，即對(duì)肝虛證的治療分三步走：一是補(bǔ)用酸，因酸入肝，肝虛補(bǔ)之以本味；二是助用焦苦，因焦苦入心，心火為肝木之子，子能令母實(shí)，又肝虛易受肺金之侮，助心火可制約肺金；三是益用甘味之藥調(diào)之，目的在于補(bǔ)土制水以助火，從而制金防其侮肝木[4]。

圖1

圖2顯示，然此不由讓人生疑：由于乙癸同源，肝為腎之子，腎為肝之母，故臨床辨治肝虛證又可用滋水涵木之法，此補(bǔ)土制水導(dǎo)致水不能涵木，木何以自愈？筆者通過查閱萬方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，除尤在涇能思及此外學(xué)術(shù)界對(duì)此并無相關(guān)論述。尤在涇認(rèn)為張仲景此舉旨在直補(bǔ)本宮，以防外侮之端，即“蓋仲景治肝補(bǔ)脾之要，在脾實(shí)而不受肝邪，非補(bǔ)脾以傷腎，縱火以刑金之謂，果爾，則是所全者少，而所傷者反多也。且脾得補(bǔ)而肺將自旺，腎受傷必虛及其子，何制金強(qiáng)木之有哉！細(xì)按語意，見肝之病以下九句，是答上工治未病之辭。補(bǔ)用酸三句，乃別出肝虛正治之法，觀下文云肝虛則用此法，實(shí)則不在用之，可以見矣。蓋臟病惟虛者受之，而實(shí)者不受，臟邪惟實(shí)者能傳，而虛則不傳。故治肝實(shí)者，先實(shí)脾土，以杜滋蔓之禍，治肝虛者，直補(bǔ)本宮，以防外侮之端。此仲景虛實(shí)并舉之要旨也?！倍靼娼滩摹⒏鞔笳撝彩枪弥梦鹫摚J(rèn)為實(shí)脾乃制約腎之邪氣，不會(huì)制約腎之正氣，故不會(huì)影響腎水涵養(yǎng)肝木之效[5]。此乃繆也，因《內(nèi)經(jīng)》有云：“亢則為害。”

圖2

筆者認(rèn)為，張仲景使用甘味藥調(diào)脾確有制約腎水導(dǎo)致水不涵木之弊，然其君以酸味藥，臣以氣焦味苦藥，使以甘味藥，由于甘味藥用量甚少，相對(duì)于酸味藥而言可謂微不足道，故并不影響“肝自愈”。其用量如此少是否就可以減去不用？非也，一者其能補(bǔ)土制水以助火，從而制金防其侮肝木；二者酸味藥得甘助能泉源不竭，亦即酸甘化陰之理也。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》酸棗仁湯治療肝陰不足所導(dǎo)致的失眠，方中酸棗仁二升取其味酸入肝，有養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神之功，是為方中之君藥，即“補(bǔ)用酸”；知母二兩取其味苦甘，有滋陰清熱之功，與寧心安神之茯苓相合能助君藥安神除煩，是為臣藥，另臨床酸棗仁多炒用，取其氣焦入心，即“助用焦苦”；佐以川芎二兩調(diào)暢氣機(jī)；甘草一兩取其味甘，能調(diào)和諸藥即“亦用甘味之藥調(diào)之”[6]。

由此可見，文中一“用”一“助”一“調(diào)”乃用藥之關(guān)鍵，體現(xiàn)了張仲景組方之嚴(yán)謹(jǐn)。眾人理解多從五行生克制化入手，忽略藥量，疑有偏頗。

[原文2]：夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風(fēng)，中人多死。千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷，以此詳之，病由都盡。

若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之；四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；更能無犯王法，禽獸災(zāi)傷；房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之紋理也。

拾遺：原文從天人合一的角度論述疾病發(fā)病原因、疾病分類、養(yǎng)慎及腠理的重要性。對(duì)于原文最后一句的理解，中國中醫(yī)藥出版社“十三五”規(guī)劃教材避而不談[7]，人民衛(wèi)生出版社“十三五”規(guī)劃教材以“腠理是人體的一種組織，為三焦所主，與皮膚、臟腑關(guān)系密切，它既是元真相會(huì)之處，又是血?dú)饬髯⒌牡胤?。?dāng)人體對(duì)外抗御能力減退時(shí)，它可以成為外邪入侵的門戶”一句帶過[8]?？v觀歷代集注，對(duì)“腠者”為何是“三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑ⅰ本灾疵鳎绯淘苼怼督饏T要略直解》[9]、楊百茀《金匱集釋》[10]、李今庸《李今庸金匱要略講稿》[11]、胡希恕《胡希恕金匱要略講座》[12]、陳慎吾《陳慎吾金匱要略講義》[13]、張?jiān)倭肌洞饨饏T四十講》[14]等。

筆者通過研究提出愚見：腠即肌肉的紋理，為腎所主，因腎主一身陽氣，陽氣特別是衛(wèi)氣運(yùn)行于外，故稱“腎主外”。加之“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，故腠與三焦關(guān)系密切。由于“三焦者，人之三元之氣也……總領(lǐng)五臟六腑營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外上下左右之氣也”，故言“腠者，是三焦通會(huì)元真之處”。何言“為血?dú)馑ⅰ保咳棺鳛榱?，有其特定的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理機(jī)能，并有自身的經(jīng)脈手少陽三焦經(jīng)。手少陽三焦經(jīng)主氣，與其相表里的手厥陰心包經(jīng)主血。又脾主肌肉，脾為氣血生化之本，故云“為血?dú)馑ⅰ?。由此可見，腠理不但在抗御外邪方面起到重要作用，而且在維持人體五臟六腑正常生理功能方面也有很深遠(yuǎn)的意義。若腠理被傷必然會(huì)引發(fā)多種病理改變，如《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》所介紹用燒針發(fā)汗后，針處被寒，邪從腠理而入循經(jīng)到達(dá)腎，引動(dòng)腎水發(fā)為奔豚氣。

《金匱要略》是我國現(xiàn)存最早的一部診治雜病的專著，古今醫(yī)家對(duì)該書推崇備至，稱之為“方書之祖，醫(yī)方之經(jīng)”。由于其在中醫(yī)藥學(xué)上具有重要的指導(dǎo)意義，故受到國內(nèi)外歷代眾多醫(yī)家、學(xué)者爭(zhēng)先研究和注釋。然筆者認(rèn)為“玄冥幽微，變化難極，自非才高識(shí)妙，豈能探其理致哉”？《傷寒論·傷寒卒病論集》中提到張仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷”，可見研讀《金匱要略》必先熟讀《內(nèi)經(jīng)》等著作，才能全面把握張仲景之意?！坝^今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知”，實(shí)非張仲景本意也。如言之不當(dāng)，還望同行斧正。

參考文獻(xiàn)：

[1] 曲麗芳.論《金匱要略》對(duì)內(nèi)傷雜病辨證方法的貢獻(xiàn)[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(2)：127-128.

[2] 陳伯壇.讀過金匱卷十九[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2004：2.

[3] 袁清思.《金匱要略》首篇“十七句”內(nèi)涵辨識(shí)[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2001，19(6)：580-582.

[4] 王盛隆.肝之補(bǔ)瀉芻議[J].山東中醫(yī)雜志，2014，33(1)：12-13.

[5] 張琦，林昌松.金匱要略講義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：10.

[6] 謝鳴.方劑學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：258.

[7] 范永升.金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：13.

[8] 張琦，林昌松.金匱要略講義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：12.

[9] 程云來.金匱要略直解[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：10.

[10] 楊百茀.金匱集釋[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1984：19.

[11] 李今庸.李今庸金匱要略講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：15.

[12] 胡希恕.胡希恕金匱要略講座[M].北京：學(xué)苑出版社，2008：10.

[13] 陳慎吾.陳慎吾金匱要略講義[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：2-3.

[14] 張?jiān)倭?串解金匱四十講[M].北京：科學(xué)出版社，2016：289-291.