醫保戰略購買：不平凡之路

文/本刊記者 劉文生

新時代強調更高質量和具有價值的醫保購買目標，同時要用未來投資的戰略思維強化醫保購買的方向引領。

國家醫療保障局（以下簡稱“國家醫保局”）遲遲未掛牌。

5月11日，央視播報了國務院各機構改革進展。32個新建和重新組建的部門已經有31個綜合部門實行集中辦公，25個需要新掛牌的部門已經有24個掛牌，51個需要制定“三定”和重新修訂“三定”的部門大多數已經制定了“三定”方案的初步意見稿。

超級購買方和最大支付方的身份下，國家醫保局天然成為醫改最強力推動者，但單就機構組建過程來看，其面臨的困難似乎超出想象。

“國家醫保局到現在還未掛牌，說明它跟其他部門不一樣，其工作極具復雜性，需要多部門協同。” 鎮江市醫改領導小組副組長林楓如是說。

從某種意義上講，國家醫保局面臨的困難就是整個醫改面臨的困難。面對困難，國家醫保局將如何出手？身處其中的各項改革將以何種姿態呈現？中國醫療生態又將受到怎樣的影響？

再看“三醫聯動”

在醫療服務體系需方、保方、供方形成的鐵三角中，需方和保方是籌資關系，保方和供方是支付關系，供方和需方是服務關系。由于需方是信息不對稱的弱勢一方，其與供方的服務關系有賴于保方的談判與監督維持，在醫保“一方”代表“兩方”的現實下，醫保與醫療的博弈將成為三醫聯動的重心。

實際上，作為引導醫療服務供方的價格杠桿和影響醫療服務行為的調控閥，不管機構如何設立，醫保都需要在體系協同下完成任務。林楓指出，國家醫保局的成立只是完成了醫保整合的任務，醫保仍面臨多部門協同和三醫聯動的困境。

醫保整合后，籌資額更大，覆蓋面更廣，代表需方購買服務的能力更強。據估算，國家醫保局掌握的醫保基金預算將超過全國醫療費用的65%。掌握了巨大資源的醫保方無疑更具話語權。在林楓看來，此次整合，醫保話語權加大是毫無疑問的，但不管變得怎樣強大，醫保扮演的角色沒有變。

醫保從建立之日起就是在大數法則下代表參保人購買服務的角色。“所以不要神話這次合并。” 林楓發問，原來沒有處理好的問題，合并后就能處理好？

林楓認為，醫保改革不僅是力度的問題，更重要的是方向和方法的問題。

根據《深化黨和國家機構改革方案》，國家醫保局的主要職責除了擬訂醫保政策、監管基金外，還要組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準，制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施，監督管理納入醫保支出范圍內的醫療服務行為和醫療費用等。

功能整合是為了更有效地推動三醫聯動。三醫聯動的范例是美國凱撒醫療集團，保險機構加醫療集團加醫生集團，三者在一個共同的信息化基礎上融為一體。因此，林楓指出，醫保部門成立后應該更緊密地和國家衛生健康委員會合作，打通甚至建立同一個大數據系統，把醫保和醫政的監管聯合起來。醫保和醫政的數據可以同時用來分析醫院行為，用來調整醫保標準和支付方式，做事前事中事后監管。

打通各部門數據顯然是一項極具挑戰的工作。有專家分析，國家醫保局極有可能會建立醫療保障專屬信息系統。但出于職能整合，新系統需要集合人社、衛生、民政、發改等部門的數據，如何以最小成本實現信息的最優集成，最終基于醫療保障建立全體國民的健康大數據，是一個需要考慮的問題。

此外，藥品和醫療服務價格仍舊是極為關鍵的問題。以藥品價格為例，過去，國家發改委有一個最高定價，醫保部門有一個支付價，衛生部門有一個招標價，醫院有一個實際采購價，價格之間形成默契性關聯，最終導致藥價嚴重偏離價值，難以治理。

今后，作為超級購買方的醫保會以更加積極和強力的姿態介入價格管理。“肯定不能沿用過去的方式，定價方法不改變不行。”林楓說。

越來越多的業內專家傾向于從市場發現合適的價格。“醫保應該在市場價格上做文章，通過大數據不難得到市場價，這不是問題。”

問題是，醫保作為單一支付者，在市場壟斷地位下有條件、有動力尋求市場機制解決問題嗎？人社部社會保障研究所醫療保險研究室副主任董朝暉分析，面對紛繁的藥品和醫療服務，醫保部門除了掌握自身歷史交易的痕跡（價格）外，幾乎看不到其他買家交易的痕跡，于是只能堅守歷史價格。這時，價格不再是一種競爭均衡。

他認為，醫保應當從其他未被醫保直接干預的市場尋找價格信息來制定醫保支付價。

具體來講，應該在存在眾多采購方和提供方、交易頻繁發生的上游市場獲取價格信息。藥品的上游市場異常清晰，醫療服務的上游市場則是生產要素市場，如醫務人員勞動力、醫療設備、醫用耗材等的市場。在市場經濟下，要素市場競爭較為充分，因此可以根據要素市場的信息制定醫保支付價。

終端與目錄管理

談論醫保時，行業都在談論其定價、支付、采購職能，在青島市醫療保障協會原秘書長劉軍帥看來，醫保另外兩個職能更應該在新時代得到重視。

其中一個便是供應鏈管理。醫保定點體系決定了其供應鏈管理職能。

2017年人社部發文將國家談判藥品納入醫保目錄，36種治療癌癥等重大疾病的專利藥品和原研藥品得以以相對低廉的價格進入醫院。但現實情況是，由于受到藥占比等影響，醫院不愿進藥也不愿賣藥。劉軍帥認為，這是供應鏈管理出了問題。“為什么不放進DTP藥房呢？放進去不就打開銷售渠道了嗎？”

迫于現狀，江蘇、遼寧、山東等地發文鼓勵談判藥品“醫院+DTP藥店”雙通道模式。劉軍帥透露，不管單通道還是雙通道，醫院照樣還是不愿銷售談判藥品，青島干脆實行DTP藥店單通道模式，患者憑處方在藥店購藥。

醫保部門可以更好地利用醫保目錄這一門檻進行藥品管理。

當醫保把藥店納入定點體系后，便進入供應鏈管理。相較于之前以“兩票制”為主的供應鏈管理，醫保部門可直接將管理重點放在藥品銷售終端。

上游市場是獲取醫保支付價的最優選擇，但由于受招標等一系列政策制約，真實價格很難被發現，因此可以退而求其次，從終端市場（哨點醫院、配送商、藥店、門診部）尋找價格和支付標準。“理性的決策者會把上游市場價格放開，主要管理終端價格，這樣‘兩票制’等政策就可能不再被需要。”董朝暉說。

醫保通過終端制定支付標準，藥品招標事實上就被架空了。現階段支付標準與招標價格被綁定在一起，大趨勢是解除綁定。董朝暉直言，醫保一直認為，自己是不需要招標的。目前，上海、廣東等地正探索將招標辦移交醫保部門。

終端管理是一種手段，醫保目錄管理是另一種手段。

劉軍帥直言，“醫保目錄管理機制存在很大問題，目前這套目錄管理不合時宜”。醫保目錄管理機制通常與價格關聯在一起，但過去藥品進入目錄，醫保并沒有談過價格，這等于浪費了巨大的話語權。受醫保基金超支壓力影響，很多藥品被阻擋在目錄之外，然而，只有進入目錄，醫保才能對其進行更有效的管理。

實際上，醫保談判的價值正在顯現。

2017年國家確定了45個談判品種，最終談成36個品種，其中一半左右為腫瘤藥，談判后藥品平均降價幅度44%，其中一種藥品降了70%。很多臨床確實需要，但價格昂貴的藥品通過談判進入醫保目錄。

2018年5月1日起國家取消抗癌藥等藥品進口關稅后，藥品談判力度將進一步加大。人社部醫保司司長陳金甫在國務院新聞發布會上透露，醫保部門會盡快啟動建立藥品的動態調整機制，盡可能把更多臨床價值高、治療急需的藥品納入支付范圍，既有效提高患者用藥水平，又通過談判方式把價格降下來，減輕患者的負擔。

陳金甫表示，談判本著以下原則：一是以臨床需要為導向，以質量為保證，以價格、創新為激勵，提高臨床用藥水平；二是通過專家評審，企業協商談判，在價格上體現雙方的利益平衡，真正把價格降下來，以量換價。中國市場巨大，進入目錄后必然對企業發展產生巨大的促進作用，企業對價格也應該體現出巨大誠意，這樣才能真正確保患者既用得上藥，又用得起藥，醫保基金也能夠承受。

“醫保基金有一定承受能力，但長期看也存在壓力。我們要更大范圍、逐步提高醫保用藥水平，尤其是放開一些價值高、臨床急需的藥品。談判降價等手段有進一步作為的空間。”陳金甫說。

不只是國家談判的品種，林楓建議醫保進一步通過限價、議價等做法，幫助醫院采購到更便宜的目錄內藥品。醫保甚至可以代替醫院直接把費用支付給藥商，在與醫院結算時把藥品費用扣回。醫保墊付可以解決醫院周轉資金壓力，可以使藥商資金更快回籠。目前三明市采取了這樣的做法，鎮江社區用藥也是如此。

醫保可以通過制定支付封頂價來限制藥價，也可以直接利用醫保目錄這一門檻促使藥品降價，可以預見的是，未來醫保一定會充分利用議價權，通過目錄讓價格變得更合理。

支付方式方向既定

醫保支付制度改革已進入快車道。

國家醫保局成立前，衛生、人社等部門都在加快推進支付制度改革。國家醫保局成立后，這項改革有望進一步提速。

醫保運行遵循兩個原則，一是以支定收，二是以收定支。以支定收，顧名思義，醫保想保障到什么水平，就要根據參保人年齡結構、疾病譜等相關情況確定籌資金額。籌資完成后，對基金做預算支出，就是以收定支。

目前普遍實行的總額控制便是以收定支。支付制度中，總額控制被視為最為基礎的管理和支付手段，人社部2012年出臺政策在全國推進這項制度，當前總額控制已全面實施，但也受到不少質疑。林楓一貫堅持總額控制不應該切割到每個醫療機構。“對單個機構實行總額控制，一定會出現推諉患者等情況。對醫療機構，應該根據其提供的有效服務、優質服務或有價值的服務進行支付。”可喜的是，政策中已出現“逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制”的表述。

2011年北京開始采用總額預付方式，今天，總額預付已在全國范圍內實施。總額預付下，支付方式改革呈現出兩個明顯的方向，即門診按人頭付費、住院按病種付費。

門診按人頭付費正在普及當中，但做法仍舊相對粗放，下一步需要進一步精細化。按人頭付費可分為按“定點”人頭付費和按“就診”人頭付費兩種方式。前者是按參保人在醫院（區域）“定點”的人頭數向醫院（區域）支付醫保基金，而后者是按參保人在醫院“就診”的人頭數向醫院支付醫保基金。前者在促使醫院向預防和健康管理轉變、遏制醫保基金浪費和流失方面更有優勢。目前安徽阜南醫共體、深圳羅湖醫院集團都采用了這種方法。

住院部分全世界相對通用的做法是按病種付費或DRGs付費。DRGs本質上也是按病種付費，只不過把病種分成了500～600個診斷相關組。林楓稱，在大數據環境下，很難判斷600個病種和5000個病種哪一個更優越。

劉軍帥直言，支付方式改革并沒有全國統一的模式和路徑，各地都在探索各自的辦法，形成新的碎片化。如北京做了兩套DRGs，卻并沒有發揮其支付功能，而是相當程度上用來規范醫療服務。

按病種付費的一大問題是把不合理的問題都固化了。“過去那么多浪費、過度醫療都被固化了。如果都實行按病種結算，醫保可能反而要花更多錢”。劉軍帥分析，按病種付費還存在“代言成本”的問題。現行做法是確定病種分值時通常會選一個病種作為基準病種，基準病種由服務、藥品、耗材等元素構成，由于每種疾病結構不一，通過一個確定的結構去均衡質和量都發生改變的結構顯然很不科學。

鑒于單病種付費的種種不足，有專家建議把其定位為走向DRGs過程中的過渡性措施。目前不少地方已通過點數法去規避單病種的弊端。點數法強調相對價值，所有病種預先設定的點數（分值）對應疾病治療的技術難度、資源消耗程度等，其制度設計和運行邏輯與DRGs基本一致。在點數法下，醫院最終的結算總額與所有醫療機構提供服務的總點數相關，平均成本較低和服務量較多的醫療機構將會獲益。

“醫療機構為了得到更多醫保基金，一定會通過增加工作量來獲取點數。”林楓認為點數法的弊端同樣清晰可見。由于總預算是確定的，工作量增加后點數就會被稀釋，如果原來一個點數為1元，現在可能是8角。林楓介紹，臺灣就出現了點數稀釋得比較厲害的情況，無形中增加了患者的麻煩，使患者總費用增加。

因此，點數法也需要通過其他方式來克服弊端。大醫院獲取點數最好的方式是看簡單的疾病，林楓認為，一種相對高級的改革路徑是把病種分類進一步細化，大醫院病種指數分值高要給予支付上的優惠，病種指數分值低則要適當降低支付標準；對二級以上醫療機構，適合其定位的病種要增加支付標準；對基層醫療機構，慢病管理與康復要增加點數。

鏈接

名詞解釋

DTP藥房：

DTP藥房（Direct to Patient），即制藥企業將其產品直接授權給藥房做經銷代理，省去代理商，患者拿到處方后去藥房買藥。這種模式要求有四個基本要素：1.處方；2.藥品；3.物流；4.支付。

點數法：

實行“點數法”的地區確定本地區醫保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數，以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。

支付方式改革呈現兩個明顯的方向，即門診按人頭付費、住院按病種付費。

走向管理型醫療

近年來，行業有一句流行語——價值導向的醫保戰略性購買。國家醫保局成立后，這種提法再次引起人們關注。

陳金甫曾對價值導向的醫保戰略性購買做過精彩闡述。他指出，所謂價值導向，在普遍意義上是指消費者購買對服務提供者產生的價值引領作用。這種作用會傳導到關聯領域和上游，從而形成全鏈條的價值追求和創新驅動。

所謂戰略性購買，則是以近搏遠的系統性改善和趨勢性優化：以量搏價提升醫保集團購買的基金績效；以質取勝引領醫療服務體系的價值導向；兼容共生構建未來協調健康、創新驅動的發展格局。

新時代強調更高質量和具有價值的醫保購買，說直白一點，就是購買質優價廉的醫療服務。這就決定了醫保從更深層次監督和規范醫療服務行為的職能。

從醫保角度看，醫療行為的改變可以通過法律手段、行政手段和經濟手段來實現。法律手段改變通常滯后，難度較大，如通過立法確定醫療機構與醫保基金之間的關系；行政手段是由一個行政部門進行管理，迅速而有效，可在短期內解決超支等問題；經濟手段則更具靈活性，特別是對一些大型醫療機構，經濟手段可以較好地發揮作用。

國家醫保局成立，行政手段和經濟手段都會得到加強，這讓很多人解讀為醫保控費時代來臨。

“現在大家都把注意力放在控費上，其實醫保的主要責任并不是控費，而是保障。醫保追求的是怎樣更好地發揮保障作用。”林楓表示，控費只是醫保支付手段的一個功能。

醫保會更加主動地發揮控費之外的作用，這是新時代醫保工作的特點。

林楓多年前就提出了中國式管理型醫療的概念。簡單來說，管理型醫療就是醫保通過支付制度設計，促使供方調整行為，降低成本，使需方獲得更好的服務。后來概念進一步細化，稱為刪除不必要的醫療行為。支付方行動綱領要指向對不必要醫療行為的刪除，如醫保可以拒絕把不必要的藥品納入醫保目錄。

刪除不必要的醫療行為說到底是對醫院藥品臨床使用的管理，也就是合理用藥管理。“醫院的另一大職能是對臨床服務、用藥、耗材進行管理，最終涉及對醫生提供服務的管理及醫院運行模式的管理。”劉軍帥說。

在管理型醫療模式下，醫保將更加注重監管醫療服務質量。購買服務時，導向是質量，醫院就會關注質量；醫保還可以降低醫療服務成本，比如打包付費后，醫院會主動降低成本；醫保還可以優化醫療服務資源配置。比如臺灣地區臺北醫療資源分布多，臺南資源分布少，“健保局”會將醫保資金向臺南傾斜，這樣醫生和患者的流向就會發生變化。醫保向社區傾斜，慢病患者就會跟著往社區走。醫保還可以使醫療服務模式發生轉變，為健康付費，就會使醫療服務更加關注健康。

醫保也會改變健康的公平和效率。在制度設計中，如果簡單追求享受同等待遇，貧困人群更不容易跨過起付線，有錢人很容易跨過，這是一種不公平。醫保應該追求縱向公平，適當以不同待遇對待處于不同經濟地位的人群。如鎮江醫保起付線因人而異，經濟收入高，門檻就高，收入低，門檻就低。鎮江還設置個人自付封頂線，超過封頂線后由統籌基金支付，不會為家庭帶來災難。

“是否有一個好的購買結果，不完全取決于是否有強大的購買力，而取決于能否做到有效購買。”林楓說，醫保應該購買服務的結果，而不是購買服務的過程。比如一次手術5000元，手術費500元，其他費用4500元，那為什么不定手術費就是5000元呢？這樣費用不會隨意變化。按原來的定價方式，每個項目費用都可以發生變化，第二年一次手術就變成了6000元。