管好醫保個人賬戶

文/本刊記者 曹凱

結余太多可能會讓參保者覺得，或者醫保繳費費率過高，或者醫保賠付待遇太低。

2018年3月，國務院機構改革落定，新組建國家醫療保障局，全社會都在關注“超級醫保局”的職能，揣測未來醫保改革的動向。

不過，就在3月底，海南省三亞市一心堂連鎖藥店被曝光，把醫保卡當消費卡售賣非藥品，涉嫌套取社保資金。這一次新聞事件再次暴露出職工醫保個人賬戶管理中存在的問題。

而且，這樣的問題多年來接連不斷。盡管醫保部門也做過一些政策調整，但職工醫保個人賬戶濫用問題卻始終沒有得到根本抑制。

多年以來，管醫保危機的言論在大眾媒體上不時出現，實際上業內人士更關心另外一個問題：醫保累計結余過多，尤其是個人賬戶結余。

根據人社部2016年5月底的數據，整個城鎮職工醫保歷年結余是7772億元，其中個人賬戶的歷年結余高達5200億元。由此可見，城鎮職工醫保的歷年結余主要沉淀在分散的個人賬戶中。一些業內專家提出，醫保個人賬戶的問題是城鎮職工醫保制度設計上存在的結構性問題。

隨著國家醫保局的成立，醫保個人賬戶成為新的部門必須直面的問題之一。也是在2018年初，全國人大常委會委員、財經委副主任委員烏日圖再次提到個人賬戶改革，“考慮到這些年一些地方已經開展了不同程度、不同方式的改革探索，也應該允許地方改革的步伐快一些”。

個人賬戶沉淀過多

跟大部分社會保險國家一樣，中國的城鎮職工醫保在20世紀90年代設計之初，就采取就業者和企業共同繳費的模式。

不同的是，中國的職工醫保基金賬戶設計采取特殊的統賬結合模式，社會保險費征繳上來以后，一部分錢進入社會統籌基金，“大家看病大家花”，實現社會共濟；還有一部分則進入個人賬戶，完全歸屬于個人權益，理論上歸個人看病時支配。

職工醫保繳費，費率在8%到10%上下。一般來說左右個人繳納的兩個百分點完全進入個人賬戶。單位繳納保險費的6到8個百分點中，還要劃撥一部分進入個人賬戶。

比如，廣州醫保2015年改革以后，劃入醫保個人賬戶資金按照年齡有所區分：不滿35周歲大概為2%；35歲至45歲為3%；45歲至退休前為3.8%。參保者年紀越大，醫保繳費中劃入個人賬戶的比例越高。

盡管各地政策略有差異，但是基本面貌在全國都一樣。前些年很多地方個人賬戶可以分走醫保費的四成，甚至更多。比如，福建老工業城市三明市，除了個人繳納的醫保費全部進入個人賬戶，而且單位繳費醫保費劃入個人賬戶的比例一度高達44%。

鎮江高等專科學校黨委書記林楓告訴《中國醫院院長》雜志記者，這樣統賬結合的設計相當于德國社會醫保社會統籌共濟模式和新加坡醫療個人儲蓄賬戶模式的組合。

而且，據他介紹，中國的城鎮職工醫保從勞保醫療和公費醫療轉型而來。20世紀90年代，統賬結合的模式被決策者確定下來，城鎮職工醫保建立過程中被推廣至全國。

社會統籌基金被用于廣泛的社會共濟，利用效率較高，結余相對較少。醫保個人賬戶，因為不能社會共濟，生病的參保者花掉了自己的錢；但是大量不生病者，因為不花錢，在自己的個人賬戶積累了大量閑置基金。

在實際運行中，個人賬戶積累大量閑置資金，對個人看病來說不多；但是畢竟歸屬于個人利益，也不能用于全社會的共濟，無法發揮應有的價值，沉淀在個人賬戶中，分散在上億參保者賬戶中。

隨著醫療保險籌資增加，醫保個人賬戶結余還在不斷增長。2017年，城鎮職工醫保個人賬戶結余攀升到6152億元。

壓縮個人賬戶

城鎮職工個人賬戶的巨大結余盡管有源可溯，但在業內專家看來一定程度上是基金的浪費。而且，林楓指出，結余太多可能會讓參保者覺得，或者是醫保繳費的費率過高，或者是醫保賠付待遇太低。

2000年以后，城鄉居民醫療保險設計時逐漸摒棄了個人賬戶。林楓介紹，一些地方也曾從最初十元籌資劃撥五元出來，建立個人賬戶。不過，在資金有限情況下，建立個人賬戶，實際上限制了社會共濟效果發揮，因此最終還是被放棄。

職工醫保個人賬戶機制，就成為醫保制度的重要結構性問題，取消個人賬戶聲音逐漸出來了。一些地方在本地醫保政策調整中，選擇壓縮個人賬戶。

前述福建省三明市，隨著老齡化的逼近，城鎮職工統籌基金一度出現當年超支。2011年調整劃撥到個人賬戶中的比例，逐漸降到30%。而且，通過劃撥比例調整，醫保費中更多的錢進入統籌資金，三明也化解了統籌基金超支壓力。

福建省南平市則在2015年初推出類似改革，做小個人賬戶。南平城鎮職工醫保繳費比例是繳費基數的10%，40歲以下參保人，統籌基金與個人賬戶分配比例是7：3，現在變為7.2:2.8。

隨著人口流動加劇，一些中西部地區的人口流出市遭遇醫保統籌基金超支，估計都會選擇逐步做小個人賬戶，讓更多的錢進入統籌基金，實現社會共濟。

按照這一思路，現在有一部分人傾向于逐步取消個人賬戶。不過，由于這筆錢長期以來歸屬個人，有的地方允許將其提現，這筆錢的動向引起很多人關注。北京一直允許參保人自由提現，可以用于任意個人消費。2014年年中因為傳聞北京市政府或將個人賬戶封閉，導致大量參保人到銀行提現，一度讓銀行感覺到現金流壓力。山東、安徽等省的一部分地區也有類似政策，超過一定額度的部分允許參保人提現。

圖1 2008-2016年醫保個人賬戶結余增長圖

地方政府網站往往都有市長信箱或者類似于民眾互動溝通的板塊，《中國醫院院長》雜志記者瀏覽部分類似頁面，發現會有參保人反復詢問醫保個人賬戶劃入資金問題。因為社會關注度大，過于激烈的個人賬戶改革似乎不可取，逐步壓縮個人賬戶是普遍趨勢。

廣州市早在2009年就推出門診統籌改革，在個人賬戶中劃轉1個百分點建立門診統籌基金，“參保人每月可享受最高報銷300元的普通門診統籌待遇”。

建立門診統籌前，廣州城鎮職工醫保個人繳費，即“2%部分”，完全進入個人賬戶，單位繳費的“1%到2.8%部分”也進入個人賬戶。改革之后，個人繳費依然進入個人賬戶。但是，單位繳費劃轉減少，35歲以下參保者基本不再轉入，高于35歲參保者也減少劃轉。

不過，這筆錢用于建立門診統籌基金，主要用于普通門診支付看病。這種改革，實際上也是把個人賬戶資金轉化為具有社會共濟性的統籌基金。

2015年，廣州在新出臺的醫保地方法規中，進一步將門診統籌基金與醫保統籌基金合并。

烏日圖2018年初在《中國醫療保險》雜志撰文指出，“本著穩妥推進改革的思路，可以先從減少個人賬戶記賬額，同時擴大個人賬戶使用范圍起步，逐步改革個人賬戶”。

個人賬戶購買保險

盡管一些地方不斷壓縮個人賬戶，但是統賬結合的模式是法律確認的。因此，個人賬戶機制并不能被貿然取消，即使不斷壓縮轉化也必須保留著。林楓告訴《中國醫院院長》雜志記者。

在他看來，個人賬戶的問題是由于基金沒有利用好，沒有跟統籌基金一樣很好地實現社會共濟。

比如，新加坡健康儲蓄全部進入個人的公積金賬戶，用于儲蓄者醫療所需。而且，新加坡的健康儲蓄具有強制性，形成一個巨大的資金池，甚至對國家的金融穩定亦具有巨大作用。而且，新加坡政府在提供大病保障的“終身健保”、護理保障的“樂齡健保”等項目中引入多家商業保險公司參與經辦，通過引入保險機制把個人賬戶轉化為社會共濟。

因此，即使適當壓縮個人賬戶之后，單位繳費全部劃轉到統籌基金，個人繳費全部劃轉到個人賬戶，林楓認為這樣來設置個人賬戶其實也是可行的。而且，在他看來，與其討論取消個人賬戶，不如去用活個人賬戶，規劃個人賬戶里的錢如何用好，如何把個人賬戶的錢通過購買補充保險的方式發揮社會共濟作用。

“醫保管理把個人賬戶‘管死了’，才導致其喪失了社會互濟作用。”林楓提醒。

以鎮江為例，當地醫保部門早在2009年前后則將個人賬戶分為一級賬戶和二級賬戶。醫保個人賬戶結余超過3000元部分，就進入二級賬戶，不僅可以讓家屬使用，甚至可用于為自己和家屬繳納保險費用。這樣就實現了醫保個人賬戶基金在家庭內部的共濟。

而且，為了補充基本醫療保險的不足，鎮江建立一些補充性醫療保險機制，允許參保者從個人賬戶中籌資積累資金，進一步提高參保者待遇，甚至還對一部分自費服務給予補償。而且，2016年，鎮江人社部門再次明確，二級賬戶的錢可“用于購買經社會醫療保險經辦機構公開招標或其他方式確定的商業健康保險產品”。

實際上，2015年以來，江浙一帶多個地級市都有類似政策出臺。也是在2015年，重慶市也推出個人賬戶購買商業健康保險和意外傷害保險。經過商業保險公司的申請，重慶當地遴選出17家保險公司，涉及28種人身險、16種財產險產品，承接這一新政。

林楓進一步指出，醫保還可以開放個人賬戶，甚至鼓勵參保者更多繳費到個人賬戶中，增加個人醫療專用賬戶資金總量，通過各種形式提高自己的醫療保障水平；而且，國家還應該通過稅收減免政策激勵參保者。

隨著醫保收支平衡的壓力越來越大，個人賬戶改革勢在必行。部分地方果斷推出用個人賬戶基金購買商業健康保險，也是順應行業呼聲。