推動商業保險參與醫保經辦

文/馮鵬程 朱俊生

打破社會醫療保險的政府集中管理模式，允許商業保險公司與各類社會組織參與競爭，實現“公私合作”。

2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確指出，“提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。

此后，在歷年的醫改重點工作、國務院《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》(“新國十條”)和《關于加快發展商業健康保險的若干意見》(“國五條”)等重要政策文件中都重申了這一精神。

2012年，原衛生部、原中國保監會、財政部、原國務院醫改辦四部門下發《關于商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》，對商業保險機構參與新農合經辦制訂了基本規范。

在以上政策框架下，商業保險機構對經辦基本醫保進行了積極探索。這有助于打破社會醫療保險的政府集中管理模式，推動醫保經辦管理體制改革，從壟斷的單一付款人轉變為競爭的多個付款人。

商保經辦醫保三種模式

2016年，保險業累計受托管理各類醫保基金達到169.89億元。當年城鎮基本醫療保險基金總收入13084億元，新農合總籌資約3755億元，合計16839億元。可見，保險業受托管理的醫保基金僅占全國基本醫保基金的1%。

盡管如此，歷經十多年的探索，商業保險經辦基本醫療保險初步形成以下三種模式。

第一，基本醫保開展初期的深入經辦。2003年新農合和2007年城鎮居民基本醫保制度剛推出時，政府在基本醫保人員配備、信息系統等方面投入較少。河南、江蘇等一些地方政府通過購買服務的模式，引進商業保險機構參與基本醫保經辦，形成“政府組織主導，職能部門監督管理，商業保險機構經辦，醫療機構提供醫療服務”的運行模式。

在這個階段，商業保險機構形成較為深入的經辦模式，主要承擔參合人員就診信息和醫藥費用審核、報銷、支付等工作，并協助做好定點醫療機構監督。

第二，“換機制不換人”的創新探索。2011年，河南省鄭州市主動創新，按照“換機制不換人”原則，引入商業保險機構參與經辦，率先在全國省會城市實現新農合業務經辦服務體制改革。當地政府將原有經辦人員一部分轉為監管人員或分流到其他政府部門；另一部分移交商業保險機構代管。這部分移交人員的工資由當地財政負責，仍為事業單位編制。

第三，購買部分專業經辦服務。隨著全民醫保的實現，各地已建立政府經辦體系，部分政府在控制事業單位編制的背景下，將經辦增量工作和發揮商保優勢的工作委托保險公司參與。比如，異地就醫核查、意外醫療查詢、智能審核等。

在經辦過程中，商業保險一般采取委托管理模式。保險公司受政府委托提供基本醫療保險經辦服務，收取管理費，不承擔基金透支風險。部分地區也采用共保聯辦模式，相對于前者，商業保險公司承擔部分風險。還有采取風險保障模式的，商業保險要承擔全部風險。

商業保險機構經辦基本醫保，在新醫改進程的探索中，取得初步成效，也顯示出商業保險公司的優勢。

商業保險機構利用其現有網絡、平臺和人員基礎，彌補醫保管理部門經辦服務力量不足的現實困難，降低了基本醫保經辦運行成本。同時，政府部門從繁重的經辦事務中解脫出來，能夠使其集中精力做好政策制定及運行監督，實現管辦分開。

根據測算，洛陽市開展城鎮居民基本醫療保險業務時，需要增加人員編制約100人，財政投入每年約1000萬元，而把部分業務委托給保險公司后，服務本質沒有改變，運營成本大幅降低，2010年的委托管理費用僅為100多萬元。

商業保險機構利用其網絡、平臺和人員基礎，彌補醫保經辦力量不足的現實困難。

而且，商業保險機構發揮自身的第三方制約作用，運用其專業技術優勢、智能審核系統、參與付費方式改革等方式，加大對不合理醫療行為的監管。這無疑提高了基本醫保基金的使用效率，也為遏制醫藥費用不合理增長作出了貢獻。

除此之外，商業保險機構經辦基本醫保，有效提高統籌層次和保障水平，減輕群眾的醫療費用負擔。以保險公司經辦的廣東省湛江市城鄉居民項目為例，商業保險機構經辦后，城鄉居民參保群眾住院報銷封頂線從2009年的1.5萬元提高到了一檔16萬元和二檔18萬元。

最后，商業保險機構在經辦基本醫保的同時，還在當地提供靈活多樣的健康保險產品及相關服務，有效滿足不同人群多層次的健康保障需求。

商業經辦存在的問題

盡管商業保險機構經辦基本醫保探索取得了上述經驗和成效，但是在制度建設、推進速度及專業作用發揮等方面還存在一些問題。

觀念存在偏差。地方政府和醫保主管部門對商業保險機構經辦社會基本醫保的認識不到位，行政管理理念有待轉變。

這具體表現為以下四個方面。一是部分地方政府和醫保管理部門仍然習慣于自己辦理基本醫保，不舍得放棄手中的人權和事權，排斥商業保險機構的參與。二是政府對商業保險機構的職能定位不準確，商業保險機構沒有真正地參與到基本醫保的風險管控、運營管理和醫療服務之中，僅承擔一些事務性工作，彌補政府部門人力和經費的不足。三是合作過程中權責不對，基本醫保的經辦方式、保障方案、成本費用確定等關鍵環節基本由政府部門單方面確定，商業保險機構參與機會較少，介入程度較低。四是對商業保險機構經辦服務成本構成認識不足，僅認可項目本身所需的服務人員成本，除此之外，商業保險機構在管理隊伍、信息系統、運營管控、客戶服務等方面投入的大量人力物力等間接成本，政府部門往往不予認可。

政策支持不到位。國家雖然多次強調要引入商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務，但對于這項工作沒有在實施層面作出具體的制度安排。商業保險機構經辦基本醫保工作目標不明確、路徑不清、措施不到位、效果不理想。

這一問題直接表現為經辦管理費用的來源及標準缺失。四部委文件中對于“經辦服務費用”的規定是“合理確定委托經辦服務費用標準，并建立經辦服務費用形成和常規調整機制”“經辦服務費用應當按時足額支付”，但是此后沒有進一步明確費用支出來源及具體支付標準。部分地區經辦管理服務費用支出并未納入地方一般財政預算安排，同時費用厘定標準過低，商業保險機構的經辦費用占所管理基金規模的比例多在1%以下，有的甚至不足5‰，難以覆蓋必要的成本支出。由于政策沒有對經辦方式進行明確界定，保險業在實踐中探索出了三種經辦模式，對于以何種方式經辦基本醫保有待進一步明確和統一。

最后，作用發揮還不到位。商業保險機構經辦基本醫保探索實踐已有10多年，但是經辦基金規模較小，覆蓋范圍和領域較窄，未在全國普遍推開。

正是由于商業保險機構“事權”有限，僅參與事務性經辦工作，沒有介入到風險管控的關鍵環節，因此，無法充分發揮商保機構風險管控的作用。而且，商業保險機構與基本醫保、醫療機構未實現信息系統互聯互通，信息共享程度較低。在這種情況下，商業保險機構在數據挖掘、精算定價、健康管理、大數據運用等方面的技術優勢無法充分發揮，進一步限制了商業保險作用發揮。

上述三個問題的存在，也有一定的深層次原因。

在全民醫保建設過程中，我國醫保經辦管理模式一直沒有很好地解決“管辦不分”的問題。醫保行政主管部門與經辦機構具有事實上的行政隸屬關系，對經辦機構的人、財、物具有高度管制權。長期以來，醫保經辦機構沒有完全獨立的法人地位，不具有自治的屬性。

因此，我國醫保經辦機構作為第三方履行支付的職能，形式上具有“保險人”的地位。然而，在實踐中，醫保經辦機構并不是真正的“保險人”。具體而言，醫保經辦機構并非醫保基金的產權人或者占有人，其以行政劃撥經費為責任財產，并不對醫保基金運營的盈虧承擔完全責任。同時，醫保基金的匯集與使用采取預決算方式的公共財政運作流程，經辦機構僅為預、決算的執行機關。

國家醫保局新機遇

新一輪黨和國家行政機構改革組建國家醫療保障局，整合此前人社、民政、衛計委、發改委等多個部門的相關職能。這有利于統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革以及整合醫保管理體制，減少多頭管理，提高醫保管理的效率。但要真正實現上述目標，新組建的國家醫療保障局面臨的挑戰還不少，需要通過減少行政職能提高醫保管理的效率和效果。此前醫保管理效率不高，“三醫聯動”改革效果不佳，根本原因可能不是事權分散在不同的部門，而是在于政府各部門在醫療保障領域承擔的事權太多。

因此，新組建的國家醫療保障局非常重要的任務是明確自身的核心職能。新職能不應該是原有職能的簡單加總與集中，而應該是在充分厘清政府、社會、市場的邊界基礎上重新確立。真正的改革應體現為對自身權力與職能的嚴格限制。厘清自身職能應秉持的原則是，對于醫療保障與醫藥衛生領域的問題，能市場解決的社會就不要介入；能社會解決的政府就不要介入；能地方政府解決的中央政府就不要介入。只有秉持這樣的原則，政府的事權才能有限且聚焦，醫保管理的效率和效果才能提升。

為此，新組建的國家醫療保障局還要推進深層次的制度改革。其中一環就是要打破社會醫療保險的政府集中管理模式，允許商業保險公司與各類社會組織參與競爭，實現“公私合作”。

實際上，在不同保障制度下，商業保險參與社會醫療保險管理與服務已經成為一種趨勢。政府定政策、商業保險或社會組織等社會力量負責具體經辦工作。這樣一種管辦分開的社會醫療保險管理服務體系，正在成為各國通行的做法。

一是實現基本醫保全面公私合作。2006年，荷蘭啟動醫療體制改革，將社會醫療保險全面交由商業保險機構承辦，投保人強制參加并可自愿選擇承辦機構，同時，以醫療保險市場競爭促進醫療服務市場競爭，通過商業保險機構監督醫療機構，參與醫療定價，促進其提高質量和效率。

二是在基本醫保中引入競爭機制。1985年起，美國老年醫療保險（Medicare）允許參保人選擇商業保險機構承辦的醫保計劃（Medicare Advantage）。商業保險機構主要通過管理式醫療（例如PPO模式）來控制醫療費用，從而可以與政府主辦的Medicare形成競爭，以實現相當的保費，提供更高的待遇。

另外，美國目前采取兩種方式提供窮人醫療保險（Medicaid），州政府直接提供；從商業性管理醫療組織（Managed Care Organization，MCO）購買服務，目前超過70%實行購買經辦業務。

德國實現參保人在疾病基金與商業健康保險之間及內部的經辦競爭，對于收入超過一定額度的參保人（2017年要求稅前年收入高于57600歐元）可以選擇參加商業健康保險，同時允許參保人在不同疾病基金中進行選擇。

新加坡在提供大病保障的“終身健保”和護理保障的“樂齡健保”等項目中都引進多家商業保險機構參與經辦。

這些國家通過引進基本醫保競爭擴大了參保人的選擇權，鼓勵商業保險機構開展疾病預防管理，通過商業保險機構與醫療機構之間的競爭，提高醫療資源的使用效率。

三是加大政府購買，提高經辦質量和效率。通過政府購買商業保險機構具有比較優勢的服務是各國普遍采取的做法。比如，英國政府2007年通過外包服務采購計劃，引進英國保柏、美國聯合健康等14家商業保險機構，提供評估和規劃、承包和采購、績效管理、解決與審查、患者及公眾參與等經辦管理服務。

馮鵬程為泰康養老保險股份有限公司健康保險發展中心副總經理，高級經濟師朱俊生為國務院發展研究中心金融研究所教授、博士生導師，保險研究室副主任