醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響研究

唐玲

【摘要】隨著我國醫藥衛生體制改革日趨深化，作為醫療保險制度最核心的醫保支付方式也在深化改革，對醫院財務管理產生了重大影響。本文通過分析醫保支付方式改革對醫院財務管理產生的影響，提出不斷完善醫院財務管理的對策，以促進醫療機構不斷改革升級。

【關鍵詞】醫保支付方式 醫院財務管理 對策

醫保支付方式是控制醫療費用的有效手段，是醫療保障過程中涉及醫院、患者、醫保經辦機構各方經濟利益最重要的環節。采用科學合理的醫保支付方式能加強對醫保資金的規范管理、高效使用，提升醫療服務質量和水平。隨著我國醫保支付方式不斷發展更新，對醫院的財務管理也產生了重要影響。

一、醫保支付方式改革概述

目前，世界上常見的醫保支付方式主要有后付制、預付制和混合預付制。后付制是根據實際發生的醫療費用來進行計算，這種支付方式易于計算、操作簡便，有利于新醫療技術的使用，但是也極易促使醫療機構給醫保患者提供不必要的醫療服務。預付制是醫療保險機構事先支付醫療費用的方式，這種支付方式能有效增強醫療費用的控制效果，促使醫院規范醫療服務行為，實現資源的高效配置，但是也會影響醫療服務人員的主動性和積極性，甚至出現降低服務質量或者拒收醫保病人的情況。混合預付制，即以總額預算為基礎，融合病種和人頭付費等形成混合付費方式，這種支付方式主要通過采取各種形式的預算，促使醫療服務機構主動參與醫療費用的控制。

美國于1983年實行醫療費用預付制，20世紀80年代中期以來，世界上許多國家也參照美國，在保健系統不同程度的實行預付制。2011年5月，人力資源和社會保障部印發了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發〔2011〕63號），提出探索總額預付制改革，在此基礎上結合門診統籌，探索按人頭付費；結合住院、門診大病的保障，探索按病種付費的改革目標。至此，我國醫保支付方式也從單一的按醫療服務項目支付轉變為以總額預付制為主的混合支付模式。

二、醫保支付方式對醫院財務管理的影響

（一）促使醫院從內部控制成本

醫保支付方式改革的主要目的是使用支付方式的經濟杠桿作用，盡可能地激發醫院及醫護人員的工作主動性、積極性，將醫療服務的重心轉移到提高醫療安全和質量等方面。在醫保支付方式改革前，醫院的主要經營收入是現金收入，保障了醫院擁有足夠的資金運營，但在實施總額預付制的醫保支付方式下，醫保經辦機構事先已預付預算資金給醫院，當醫院超出預算資金的使用，額外的支出就由醫院自身負擔，醫院的現金流受到限制。在這種情況下，使得醫院及醫護人員在預算額度內精打細算，注重從醫院內部強化成本控制，積極采取多種方法提高資源利用率，管理耗材比、藥占比，確保收支平衡。醫院也逐漸從被動型轉為主動型，積極控制內部成本，將內部監控的重點也放在了提升醫療安全和質量上，促進了醫院的高效快速發展。

（二）促使醫院在預算約束下拓展增收渠道

當前我國醫院醫療服務的必要成本由政府補助與市場收入組成，而政府補助主要是以醫保基金支付資金方式進行支付。隨著我國深化醫藥衛生體制改革，政府投入醫保的財政資金力度不斷加大，來自醫保患者的收入占醫院總收入的比重不斷增加。基于此，并在以收定支的硬性預算約束下，醫院的經營壓力增加，唯有從自身經營管理出發，降低成本，提高資源利用率，從而獲得在預算約束下的合理收益。隨著醫改的不斷推進，醫療檢查和藥品收入將會從醫院的盈利渠道轉變為提供醫療服務的成本，因此，醫院要調整醫藥結構，合理診療，控制藥品成本，在醫療需求和控制藥品收入中達到利益平衡點。同時，醫院要通過醫保支付方式改革，重組“產業鏈”，改變醫院發展模式，促使醫院不斷優化管理，從規模增長向質量效益擴張變化，不斷提升醫療服務質量和水平。

（三）促使醫院提高財務管理水平

我國醫療機構在醫保執行上，通常采用結算差額的形式進行核算，也就是根據醫療費用與醫保支付費用之間的差額進行核算。在核算的時候，如果由于醫院管理不善，出現財務管理問題造成壞賬損失，此時，醫保經辦機構將不會承認，那么就會對醫院造成損失。所以，為了避免此類風險，醫院就要提高財務管理水平，加強管理，減少風險損失，提升資源使用效率。

三、醫保支付方式改革下加強醫院財務管理的對策

（一）積極開展按病種成本核算

在保證醫療質量和安全的情況下，醫院實施病種費用管理能有效縮短平日住院。醫院在未來的改革中只有積極采取按病種成本進行核算，堅持成本定價法，成本定價要以成本核算數據為基礎進行，才能實現藥品費用和醫療服務的真正價值。在執行按病種進行醫保支付時，各部門也要積極參與，共同建立一個規范、統一、完善的成本控制系統，提升病種成本核算的精確性，實現醫療資源的合理配置。在實行按病種成本進行核算時，如果能夠制定規范、標準的臨床路徑，就可以科學、快速地計算出病種標準成本，避免誘導需求行為的發生，減少醫療成本和費用。臨床路徑的病種成本核算主要有：一是以醫院現有的項目成本為核算基礎，對病種的核算基數進行計算，并結合臨床路徑，按照一定的標準對病種成本核算的數據進行修正；二是要根據DRGs分組標準，再次修正病種成本核算數據，得到最終數據。此核算辦法有效地彌補了現階段醫院成本管理上出現的弊端，能促進醫療成本的降低，減輕患者的經濟壓力。

（二）注重對財務風險的防控

為避免由于醫院管理不善，出現財務管理問題而造成壞賬損失，被醫保經辦機構拒付的情況。醫院要提高財務管理的意識和水平，注重規避財務風險，要建立健全財務管理體系，指定專人負責醫保資金的管理，及時掌握患者費用支出情況，避免超額支出，實現醫保消費的有效控制。同時，要定期統計醫保資金回款情況，及時與經辦機構協商解決回款中出現的問題，確保資金使用效率。

（三）將醫保費用管理納入醫院的績效考核機制中

績效考核具有較強的反饋、控制、激勵和開發功能，醫院的績效考評機制能有效監督檢查財務管理存在的問題及不足，調動醫務人員的工作積極性。將醫保費用控制管理、醫保質量等納入績效考核工作中，通過獎懲措施，能促使科室、醫務人員自覺參與到財務管理和醫保費用管理中，提高控費的積極性，降低高耗材、高價藥品在醫保總費用中的比重，提高醫保資金的使用效率，促進醫院的快速發展。

四、結語

綜上所述，醫保支付方式改革后對醫院的財務管理產生了重大影響，促使醫院從內部控制成本、拓展收入增長渠道等，以實現醫院的發展。為保證醫保支付方式改革的成果，醫院還應從加強成本核算、注重對財務風險的防控等方面完善財務管理，使財務管理模式由粗放型轉為精細型，推動醫院的持續發展。

參考文獻

[1]張梅.醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響研究[J].行政事業資產與財務，2016，17（3）：50-51.

[2]曾粵.醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響探討[J].會計師，2016，23（9）：50-51.