基于系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法的城市公立醫(yī)院取消藥品加成政策虧損測算※

馬海燕 郎 穎 柴 艷 沈曉奕

2009年新醫(yī)改首次提出“改革藥品加成政策，實(shí)行藥品零差率銷售”，公立醫(yī)院自此開始了破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的改革之路。2015年寧夏某地市屬公立醫(yī)院按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，實(shí)施取消市屬公立醫(yī)院包括三級(jí)甲等公立醫(yī)院在內(nèi)的藥品加成政策，并將公立醫(yī)院的補(bǔ)償政策調(diào)整為政府補(bǔ)償和醫(yī)療收費(fèi)兩條途徑。具體形式為 30%藥品收入損失由財(cái)政預(yù)算補(bǔ)償，60%通過調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來彌補(bǔ)，其余 10%由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過設(shè)置藥事服務(wù)費(fèi)等方式自行解決。該補(bǔ)償政策實(shí)施后，相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前該市通過調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格僅能彌補(bǔ)藥品虧損的43.18%，沒有達(dá)到政策要求的 60%，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整也不到位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在政策虧損現(xiàn)象[1]。而科學(xué)、準(zhǔn)確地測量醫(yī)療機(jī)構(gòu)因該政策所帶來的虧損，能夠?yàn)樾l(wèi)生行政部門調(diào)整該政策提供依據(jù)，具有重要意義。

系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)通過研究系統(tǒng)結(jié)構(gòu)以及各變量的因果關(guān)系，收集系統(tǒng)過去行為的信息和數(shù)據(jù)，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)處理，建立參數(shù)型模型，可以進(jìn)行趨勢外推以預(yù)測未來[2]。與其他經(jīng)濟(jì)模型（如計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)等）相比，系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型注重系統(tǒng)內(nèi)部因果關(guān)系，擅長處理周期性和長期性問題，如政策模擬、長期預(yù)測等[2]。目前系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，如董丹丹和雷海潮[3]應(yīng)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型推測衛(wèi)生總費(fèi)用，梁鑫等[4]通過系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型計(jì)算養(yǎng)老保險(xiǎn)基金缺口，張皓等[5]采用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法仿真診療系統(tǒng)模型測算分級(jí)診療節(jié)約的直接醫(yī)療成本等，均得出了有價(jià)值的結(jié)果。基于此，本研究擬運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法測算2015—2022年寧夏某市屬公立醫(yī)院取消藥品加成后造成的政策虧損。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取寧夏某地市屬5家公立醫(yī)院為研究對象，通過實(shí)地調(diào)研和查閱相關(guān)寧夏衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料等，搜集2009—2014年樣本醫(yī)院的運(yùn)營數(shù)據(jù)，主要包括醫(yī)院總收入、總支出、門診人次、出院人數(shù)、藥品收入、藥品費(fèi)、次均藥費(fèi)等。

1.2 方法本研究在廣泛閱讀文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，找出影響取消藥品加成政策虧損的關(guān)鍵變量及其之間的邏輯關(guān)系，運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)軟件Vensim PLE 6.0繪制取消藥品加成政策虧損測算流圖。通過使用 Venple構(gòu)建寧夏某地市屬公立醫(yī)院取消藥品加成政策虧損的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型，利用收集的寧夏某地市屬公立醫(yī)院2009—2014年醫(yī)院運(yùn)營數(shù)據(jù)，預(yù)測取消藥品加成后2015—2022年樣本醫(yī)院政策虧損，步長為1年。其中2014年之后的數(shù)據(jù)是通過平均2009—2014年每年的增長率作為模型中各項(xiàng)增長率的初始值進(jìn)行預(yù)測得到。

2 寧夏某地市屬公立醫(yī)院取消藥品加成政策虧損測量模型構(gòu)建

2.1 構(gòu)建系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型取消藥品加成政策虧損測算模型主要包括門診藥品收入子系統(tǒng)和住院藥品收入子系統(tǒng)（圖1），分別對寧夏某地市屬公立醫(yī)院門診政策性虧損和住院政策性虧損進(jìn)行測算，進(jìn)而測算取消藥品加成將造成的總政策性虧損[6-7]，模型主要變量及函數(shù)關(guān)系見表1。

2.2 模型擬合檢驗(yàn)采用2012—2014年5家公立醫(yī)院門診藥品收入和住院藥品收入進(jìn)行真實(shí)性檢驗(yàn)，通過分析二者誤差，來驗(yàn)證模型的正確性和有效性。一般認(rèn)為誤差率為-10%～10%，模型的預(yù)測效果較好[8]。表2中2012—2014年5家公立醫(yī)院門診和住院藥品收入的預(yù)測數(shù)據(jù)與實(shí)際數(shù)據(jù)的誤差率均為-10%～10%，表明預(yù)測數(shù)據(jù)與實(shí)際數(shù)據(jù)擬合度較高，預(yù)測數(shù)據(jù)具有良好代表性，能夠有效預(yù)測門診和住院藥品收入趨勢。

3 結(jié)果

圖1 取消藥品加成政策虧損測算流圖

3.1 取消藥品加成前寧夏某地市屬公立醫(yī)院運(yùn)營現(xiàn)狀2010—2014年寧夏某地市屬公立醫(yī)院收入、支出總額均呈快速增長趨勢，平均增速分別為18.57%和17.59%，其中2014年醫(yī)院總收入達(dá)253 969.8千元，支出總額達(dá)238 007.0千元，是2009年收入和支出總額的2倍，2014年的醫(yī)院總結(jié)余也高達(dá)15 962.8千元，見表3。

表1 模型主要變量及函數(shù)方程

表2 門診和住院藥品收入擬合表

表3 2009—2014年寧夏某地市屬公立醫(yī)院收支結(jié)余表

2009—2014年藥品收入和藥品費(fèi)用逐年增加，2010—2014年藥品收入平均增速為 13.9%，藥品費(fèi)用平均增速為 13.7%。2009年總收入中藥品收入占42.7%，此后藥占比逐年下降，2009—2014年平均藥占比為 39.0%。2009—2014年門診次均藥品費(fèi)從119.3元增長至129.5元，平均增長率為4.6%；住院患者日均藥費(fèi)從216.7元增長至255.7元，平均增長率為3.5%。見表4。

3.2 公立醫(yī)院取消藥品加成政策虧損預(yù)測結(jié)果以2014年門診診療人次、門診患者次均費(fèi)用、出院人數(shù)、住院患者日均藥費(fèi)、住院時(shí)間、藥品費(fèi)等為初始值，模型中的速率變量以2009—2014年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的平均變化率為初始值，通過計(jì)算機(jī)仿真動(dòng)態(tài)模擬測算2015—2022年取消藥品加成后城市公立醫(yī)院的政策虧損。門診政策性虧損高于住院政策性虧損，見圖2、表5。

表4 2009—2014年寧夏某地市屬公立醫(yī)院藥品收入及次均藥品費(fèi)用

圖2 門診和住院政策性虧損測算

圖3 樣本醫(yī)院政策虧損測算

表5 寧夏某地市屬公立醫(yī)院政策虧損測算結(jié)果

4 討論

4.1 測算取消藥品加成后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損有利于合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由于歷史原因造成我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期表現(xiàn)為低廉性和滯后性[9-10]，雖然近年來醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有所上調(diào)，但體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍然偏低。取消藥品加成政策后，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格作為其銜接性配套政策已成為彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策性虧損的主要渠道。而科學(xué)、準(zhǔn)確地測量取消藥品加成后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損，將有利于及時(shí)、合理地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，為政策制定者建立動(dòng)態(tài)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制提供參考依據(jù)。

4.2 測算取消藥品加成后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本的測算實(shí)施取消藥品加成政策，可降低藥占比，控制藥品次均費(fèi)用，去除我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域長期存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑疾。但改革帶來的成本給醫(yī)院運(yùn)營造成了壓力，所以需對取消藥品加成造成的政策虧損進(jìn)行科學(xué)預(yù)測，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革方案提供有效的證據(jù)支持。目前，從各地試點(diǎn)醫(yī)院的改革現(xiàn)狀來看，醫(yī)藥價(jià)格綜合改革中補(bǔ)償率與預(yù)期不符[11]。其表現(xiàn)為一方面醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償幅度不合理，另一方面對取消藥品加成虧損預(yù)測不準(zhǔn)確。政策仿真預(yù)測能夠?qū)崿F(xiàn)對未來效果的有效把控，前瞻性預(yù)測政策效果，有利于減少失誤，提高決策效率，是公共政策分析的重要手段之一[12-13]。當(dāng)前，世界上已有多個(gè)國家通過運(yùn)用模型仿真，在衛(wèi)生政策領(lǐng)域獲得了較好的健康產(chǎn)出和社會(huì)績效[5,14-15]。系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)被喻為“政策實(shí)驗(yàn)室”，通過對實(shí)際系統(tǒng)建模，以計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)為手段，能夠提供長期、動(dòng)態(tài)、戰(zhàn)略的仿真分析與研究，為評估某項(xiàng)政策未來可能的影響及制訂精細(xì)化方案提供參考[2]。

4.3 測算取消藥品加成政策的虧損有利于完善補(bǔ)償機(jī)制改革方案本研究結(jié)果顯示，2015—2022年寧夏某地市屬公立醫(yī)院取消藥品加成政策虧損變化幅度較小，但隨著時(shí)間推移虧損數(shù)值越大。改革初期，虧損較小時(shí)，醫(yī)院可縮減各項(xiàng)開支，勉強(qiáng)維持運(yùn)營發(fā)展。到改革后期，隨著時(shí)間推移虧算越來越大，將出現(xiàn)巨大資金缺口和相應(yīng)成本，公立醫(yī)院的運(yùn)營和發(fā)展將難以維系，醫(yī)院可能會(huì)陷入經(jīng)濟(jì)困境中。本研究中，門診政策性虧損高于住院政策性虧損，且隨著時(shí)間推移虧損差距將成倍增加。提示取消藥品加成后，應(yīng)注意合理調(diào)整門診和住院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高門診收入占總收入比例，不可過分依賴于住院收入，否則將增加患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，只有提高疾病的診斷準(zhǔn)確性，將普通患者的問題在門診解決，才能更好地實(shí)現(xiàn)健康中國的戰(zhàn)略意義。

綜上所述，取消藥品加成后，城市公立醫(yī)院需提升門診醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，如提升專家掛號(hào)費(fèi)等。對于城市三甲公立醫(yī)院可重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科群、推進(jìn)聯(lián)合門診、發(fā)展全科門診等，為患者提供優(yōu)質(zhì)診斷服務(wù)，才可提高門診收入在總收入中的比例。此外，還應(yīng)加大政府財(cái)政投入，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)成本測算，聯(lián)合醫(yī)療保險(xiǎn)、財(cái)政、價(jià)格、衛(wèi)生管理部門等切實(shí)建立“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”常態(tài)機(jī)制，共同研究制定動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)的細(xì)化實(shí)施方案[10]，科學(xué)、合理地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

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