我國(guó)兒童日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀分析

錢(qián)小慧，陸如綱

2007年內(nèi)地第一家日間手術(shù)中心在上海松江區(qū)中心醫(yī)院建成，2012年四川華西醫(yī)院的日間手術(shù)比例已占全院手術(shù)量的20%［1］，2014年12月在全國(guó)第二屆日間手術(shù)年會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提出要在2020年前使我國(guó)日間手術(shù)的總體比例達(dá)到30%左右［2］，反觀(guān)美國(guó)和北歐等多數(shù)國(guó)家，日間手術(shù)開(kāi)展比例多數(shù)已達(dá)70%～80%以上［3］，日間手術(shù)發(fā)展的優(yōu)勢(shì)日益凸顯。高質(zhì)量的日間手術(shù)治療可以帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，作為最早開(kāi)創(chuàng)日間手術(shù)先河的兒童日間手術(shù)，經(jīng)過(guò)一百多年的發(fā)展，目前發(fā)展現(xiàn)狀如何，將在本文展開(kāi)分析闡述。

1 兒童日間手術(shù)發(fā)展歷史

1.1 日間手術(shù)概念界定及病種范圍

2003年國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)（International Associ?ation for Ambulatory Surgery，IAAS）將日間手術(shù)定義為：患者入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開(kāi)展的門(mén)診手術(shù)［4］。該定義規(guī)范了日間手術(shù)的范圍和方式，即排除診所手術(shù)和門(mén)診手術(shù)，在國(guó)內(nèi)的專(zhuān)家界定中，更是強(qiáng)調(diào)了麻醉手術(shù)方式的運(yùn)用。

目前兒童日間手術(shù)適應(yīng)病種基本涵蓋所有科室，以我院為例，除疝氣、鞘膜積液、瞼板腺囊腫、黑素細(xì)胞痣切除等技術(shù)成熟的科室病種外，胸外科的內(nèi)固定取出術(shù)、骨科的骨折內(nèi)固定裝置等基本也都安排在日間手術(shù)完成。總體除相對(duì)復(fù)雜的三、四級(jí)手術(shù)外，一、二級(jí)手術(shù)基本可安排在日間手術(shù)完成。

1.2 日間手術(shù)發(fā)展歷史

日間手術(shù)的概念最早由英國(guó)小兒外科醫(yī)師James Nicholl于1909年在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上報(bào)道8 988例兒科日間手術(shù)時(shí)提出［5］，鑒于手術(shù)技術(shù)、麻醉水平的限制，這種新型的手術(shù)方式并不被廣泛接受。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及思維觀(guān)念的變化，日間手術(shù)已由兒科逐漸覆蓋至整形外科、普外科、骨科等大部分外科科室，形式也由家庭病房增加了專(zhuān)門(mén)的日間手術(shù)病房、日間手術(shù)中心，病種范圍已超過(guò)1 000種。

我國(guó)最早開(kāi)展日間手術(shù)的是兒外科。2006年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心在2006年參加上海申康醫(yī)院發(fā)展中心組織的日間手術(shù)試點(diǎn)工作，由此開(kāi)始了我國(guó)小兒外科日間手術(shù)流程管理的優(yōu)化研究階段。截至2010年，上海兒童醫(yī)學(xué)中心兒科日間手術(shù)量已達(dá)到每年4 000例，取得了相當(dāng)好的社會(huì)效益。2014年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局對(duì)全國(guó)31個(gè)省做過(guò)一次調(diào)查，當(dāng)時(shí)只有28家醫(yī)院設(shè)立了日間手術(shù)中心。2016年底，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例達(dá)11%，有396家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置日間手術(shù)中心，較2015年增加了近300家。2018年1月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議中，“三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)大日間手術(shù)試點(diǎn)”作為第二項(xiàng)工作重點(diǎn)被單獨(dú)列出，日間手術(shù)將會(huì)迎來(lái)蓬勃發(fā)展的新時(shí)期。

2 兒童日間手術(shù)特點(diǎn)

2.1 環(huán)境要求高

由于兒童這一特定群體的行為特點(diǎn)，兒科容易出現(xiàn)臟、亂、吵現(xiàn)象，這種環(huán)境易促使人產(chǎn)生急躁的情緒，且孩子生病期間家長(zhǎng)本身情緒焦急，容易引發(fā)矛盾。因此安靜的環(huán)境，合理的布置，簡(jiǎn)約的流程才有利于日間手術(shù)的順利開(kāi)展。

2.2 技術(shù)要求高

與常規(guī)手術(shù)不同，日間手術(shù)要求醫(yī)生熟練精確的醫(yī)術(shù)、麻醉師成熟完善的控制、護(hù)士負(fù)責(zé)細(xì)致的監(jiān)護(hù)，要求整個(gè)團(tuán)隊(duì)完善的配合，任一環(huán)節(jié)的出錯(cuò)都將影響日間手術(shù)實(shí)施的效果［6］。且隨著醫(yī)療技術(shù)以及治療方法、治療手段的不斷進(jìn)步，日間手術(shù)將會(huì)逐步使用進(jìn)步的新技術(shù)替換約定俗成的落后技術(shù)。

2.3 人員要求高

除上述所說(shuō)對(duì)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)的要求外，人員觀(guān)念需做相應(yīng)改變。常規(guī)認(rèn)為日間手術(shù)不安全，日間手術(shù)增加將流失住院患者，日間手術(shù)是多余工作，這些觀(guān)念將限制日間手術(shù)的發(fā)展。現(xiàn)實(shí)情況是外科日間手術(shù)譜范圍正在逐步拓寬，日間手術(shù)將是今后外科手術(shù)的大趨勢(shì)。

除此之外，兒童不同于成人，開(kāi)展日間手術(shù)時(shí)要保證患兒好配合。手術(shù)階段，對(duì)家長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)人員的心理以及醫(yī)患信任度都是不小的挑戰(zhàn)，需以專(zhuān)業(yè)干練的形象獲得家長(zhǎng)的信任，保證醫(yī)療行為正常進(jìn)行。

2.4 硬件設(shè)備要求高

日間手術(shù)若想獲得長(zhǎng)足發(fā)展，必須有充足的醫(yī)療設(shè)施做保障［7］。不僅需有設(shè)置合理溫馨的日間病房、靈活機(jī)動(dòng)的監(jiān)護(hù)設(shè)備、高精尖的手術(shù)器材，咨詢(xún)室、等候室等都應(yīng)涵蓋在設(shè)計(jì)完備合理的日間病房中。

3 兒童日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀

以我國(guó)日間手術(shù)發(fā)展較好的四川大學(xué)華西醫(yī)院為例，目前已開(kāi)展近200多種術(shù)式，但在數(shù)量方面與國(guó)外相比仍有很大差距（2010年國(guó)外日間手術(shù)種類(lèi)已達(dá)1 000種）。目前全國(guó)只有18個(gè)省的100家左右醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)，并且日間手術(shù)量占總手?jǐn)?shù)量的比例較少，開(kāi)展較好的醫(yī)院僅有20%左右。

江蘇省內(nèi)目前共有5家兒童醫(yī)院，開(kāi)展日間手術(shù)的有兩家（南京兒童醫(yī)院和蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院），以南京兒童醫(yī)院為例，自2016年10月開(kāi)展日間手術(shù)以來(lái)，日間手術(shù)量例數(shù)呈跳躍式發(fā)展（見(jiàn)圖1）。自2017年4月南京兒童醫(yī)院兩院區(qū)完全搬遷完畢，運(yùn)行穩(wěn)定后，日間手術(shù)發(fā)展趨于穩(wěn)定增長(zhǎng)，2017年4—8月，日間手術(shù)總量2 020例，專(zhuān)科手術(shù)總量8 385例，日間手術(shù)量占專(zhuān)科總量的19.41%，已接近華西醫(yī)院的20%。

圖1 2016年10月—2017年8月日間手術(shù)開(kāi)展例數(shù)

同樣以2017年4—8月為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，以我院日間手術(shù)開(kāi)展例數(shù)較多的疝氣和鞘膜積液為例，將手術(shù)例數(shù)與醫(yī)藥費(fèi)用作比較（見(jiàn)表1）。

表1 疝氣、鞘膜積液住院費(fèi)用比較示意表

日間手術(shù)發(fā)展帶來(lái)住院費(fèi)用的減少顯而易見(jiàn)，但鑒于種種原因，日間手術(shù)在中國(guó)小兒外科領(lǐng)域的普及任重道遠(yuǎn)。

4 兒童日間手術(shù)發(fā)展緩慢原因分析

4.1 兒科醫(yī)生緊缺

2016年我國(guó)0～14歲兒童總數(shù)約為2.3億，占全國(guó)總?cè)丝跀?shù)的18%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師注冊(cè)人數(shù)約為11.8萬(wàn)人，每千名0～14歲兒童為其服務(wù)的兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)為0.53人，遠(yuǎn)低于世界主要發(fā)達(dá)國(guó)家比例（0.85～1.3）。根據(jù)《健康中國(guó)2020戰(zhàn)略研究報(bào)告》所提出的，到2020年每千人口擁有0.69名兒科醫(yī)生的目標(biāo)估算，目前兒科醫(yī)生缺口多達(dá)86 042名。自2016年1月1日起，全國(guó)開(kāi)始執(zhí)行全面二孩，僅2016年全國(guó)出生人口就達(dá)1 786萬(wàn)人，而兒科醫(yī)師流失人數(shù)年年攀升，兒科醫(yī)生需求狀況迫在眉睫［8］。

4.2 日間手術(shù)觀(guān)念接受度低

醫(yī)生通常將管理的住院病床視為權(quán)力地位的象征，若換為日間手術(shù)，病人流動(dòng)性大，醫(yī)生權(quán)威性將受到削減；盡管有大量成功的日間手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，但日間手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性相較于病房手術(shù)來(lái)說(shuō)，對(duì)技術(shù)不夠成熟的醫(yī)生是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

4.3 政策影響

由于國(guó)家撥款不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過(guò)盈利來(lái)維持自身運(yùn)營(yíng)，而日間治療的費(fèi)用支付與住院治療的費(fèi)用相比有所減少，以至于推行日間手術(shù)將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)上的損失；此外，相較于醫(yī)生的付出，醫(yī)生收入未能體現(xiàn)其勞務(wù)價(jià)值，有些醫(yī)院制定考核方法時(shí)，將日間病房單獨(dú)核算，剩余病種在院治療的平均住院日將延長(zhǎng)，這對(duì)實(shí)行日間手術(shù)的科室來(lái)說(shuō)有失公平。

4.4 現(xiàn)實(shí)困境

以南京兒童醫(yī)院為例，由于兩院區(qū)同時(shí)運(yùn)行的現(xiàn)況，醫(yī)生需兼顧兩邊院區(qū)的門(mén)診與病房，在安排日間手術(shù)時(shí)還需考慮專(zhuān)科發(fā)展的要求，手術(shù)安排流程不合理、諸多顧忌導(dǎo)致同一病種專(zhuān)科住院手術(shù)排隊(duì)等待時(shí)間比日間手術(shù)短，對(duì)求醫(yī)心切的家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，盡快做手術(shù)比做完手術(shù)當(dāng)天出院更重要，因此同一病種會(huì)出現(xiàn)日間手術(shù)及專(zhuān)科手術(shù)兩種結(jié)果。此外，麻醉師的短缺，護(hù)士積極性不足導(dǎo)致日間手術(shù)步履維艱的現(xiàn)實(shí)困境。

5 推動(dòng)兒童日間手術(shù)發(fā)展對(duì)策

5.1 國(guó)家增加財(cái)政補(bǔ)貼

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的建立，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼由全額補(bǔ)貼改為差額，后又改為定額、定向補(bǔ)助，財(cái)政補(bǔ)助的增長(zhǎng)跟不上公立醫(yī)院的發(fā)展速度［9］。增加財(cái)政補(bǔ)貼有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在沒(méi)有經(jīng)濟(jì)壓力的影響下，積極地開(kāi)展日間手術(shù)，探索新技術(shù)，擴(kuò)大收治病種；充足的財(cái)政支持也將有利于吸引更多兒科從業(yè)人員加入隊(duì)伍，為兒科各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展儲(chǔ)備力量。

5.2 醫(yī)院改革考核分配制度

推行一項(xiàng)新的技術(shù)需要經(jīng)濟(jì)杠桿的推動(dòng)，醫(yī)院考核制度需有能體現(xiàn)日間手術(shù)勞務(wù)價(jià)值的分配方法，現(xiàn)行住院病區(qū)考核中以平均住院日、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、床位使用率為考核要點(diǎn)，日間手術(shù)的開(kāi)展將會(huì)打亂現(xiàn)有平衡，有必要根據(jù)實(shí)際情況制定鼓勵(lì)開(kāi)展日間手術(shù)的分配制度。

5.3 完善外科手術(shù)管理流程

專(zhuān)科手術(shù)水平的高低能夠體現(xiàn)一個(gè)學(xué)科水平的高低，如何既發(fā)展日間手術(shù)，又推進(jìn)專(zhuān)科手術(shù)提高是一項(xiàng)難題。制定完善的手術(shù)管理流程，將日間手術(shù)與專(zhuān)科手術(shù)分離開(kāi)來(lái)，分別制定完整的流程，由病人預(yù)約入院開(kāi)始，實(shí)行兩套不同的制度，確保兩項(xiàng)手術(shù)的發(fā)展不受外因干擾而推進(jìn)。此外，實(shí)行靈活的排班管理制度，探索節(jié)假日開(kāi)展日間手術(shù)的可能性，減少人員本職之外的精力浪費(fèi)，都將有助于日間手術(shù)的發(fā)展。

5.4 繼續(xù)推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

在推行日間手術(shù)發(fā)展時(shí)，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，在醫(yī)院結(jié)束手術(shù)過(guò)程后，回到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)監(jiān)護(hù)、治療、康復(fù)管理，一方面能保證上級(jí)醫(yī)院病床流轉(zhuǎn)率，另一方面也能不斷提高基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，進(jìn)而推動(dòng)社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展。對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，在整個(gè)治療過(guò)程中離不開(kāi)父母、家庭，在保證安全的前提下完成診療過(guò)程對(duì)其日后心理健康成長(zhǎng)諸多益處。

［1］劉小南，俞德梁，戴青川，等.關(guān)于日間手術(shù)模式的研究及應(yīng)用進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35（2B）：56-59.

［2］俞德梁，劉小南，寧鵬濤，等.當(dāng)前中國(guó)日間手術(shù)亟待解決之若干問(wèn)題初探［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36（3B）：1-3，27.

［3］白 雪，馬洪升.中外日間手術(shù)發(fā)展對(duì)比研究及展望［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2014，34（5）：35-37.

［4］International Association for Ambulatory Surgery.Interna?tional Terminology and Definitions［EB/OL］（2015-02-03）.http：//www.iaas-med.com//files/historical/IAAS-defi?nitions.ps.pdf.

［5］顧 碩.兒科日間手術(shù)——指南與實(shí)踐［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：3.

［6］顧 碩，顧 松.兒童專(zhuān)科醫(yī)院日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化管理［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17（7）：662-663.

［7］王興鵬，朱新偉.日間手術(shù)的實(shí)踐［M］.上海：上海交通大學(xué)出版社，2009：9.

［8］黃燕霞，錢(qián)小慧.醫(yī)學(xué)人文精神在兒科門(mén)診服務(wù)中的作用探析［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，28（4）：96-97.

［9］周 敏.我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助投入探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（1）：1-3.