城鎮職工基本醫療保險異地就醫管理服務模式研究

常麗娜

【摘要】隨著我國經濟的迅速發展，我國的醫保政策已經涉及到全民，隨著城市化進程的不斷加快，人員流動性也逐漸增強，參保的城鎮職工在異地就醫的需求呈現逐漸增加的趨勢，且問題日益突出。本文主要對異地就醫管理服務模式進行相應探究。

【關鍵詞】醫療保險；異地就醫；管理服務模式

隨著國民經濟的迅速發展，城鄉之間的人員流動性也逐漸加大，從而引發參保人員異地就醫需求的不斷增加，我國的各個地區針對這一現狀，都實施了相關的辦法以及措施，但是，因為我國當前實施的屬于地化管理，每個區域的統籌區域具有不同的統籌方式，因此，目前還未形成一套比較統一的就醫管理政策，本文通過相關的研究分析，提出一套省級異地就醫聯網報銷的模式，從而使異地就醫的目的得以實現。

一、城鎮職工異地就醫管理服務模式

目前，我國不同地區所采取的異地就醫管理模式主要分為三類，即異地聯網結算、協議委托異地就醫、人工管理異地就醫。

（一）異地聯網結算。異地聯網結算，主要包括區域聯網結算以及局部定點聯網結算。1.省級聯網模式。在省級聯網模式中，較為典型的就是福建省，其聯網模式的創建，有效實現省、市、縣、鄉四級聯網的醫療模式，不僅將醫保上的相關藥品清單、診療項目編碼得以統一，而且會對異地就醫的參保人員辦理相應的登記審批手續，并對其發放相應的異地就醫卡。對于需要轉院以及退休安置的相關參保人員需要在異地進行就醫的，或者是購藥，以及結算的醫療費用，需要設置專用卡。參保人員在異地的定點醫療機構，以及定點的藥店進行就醫以及買藥的時候，出現基本醫療需要支付的費用時，可以持有異地就醫卡進行結算，之后由相關的定點醫療機構到省級的醫保中心進行相應的結算。2.局部聯網模式。在局部聯網結算中，主要是通過計算機網絡對定點的醫療機構以及藥店進行相應的診療、用藥、服務標準、用藥的價格、質量、規格，以及參保人員進行就醫、購藥、個人賬戶資金實時運行狀況進行全面的監控。

（二）協議委托異地就醫管理。協議委托異地就醫管理主要就是指通過對兩個統籌區域之間所簽訂的協議，對異地就醫的相關醫保機構進行相應的審核以及結算，目前，這種異地就醫模式應用較為廣泛的區域就是上海市。這種異地就醫委托進行報銷的方式，主要是在兩個區域的醫保機構設置相應的服務窗口，然后在兩地設置相應的計算機聯網方式，以此對對方城市長期居住或者是工作的參保人員進行相應的醫療費用報銷。這種異地就醫管理主要具有以下優勢：一是參保人員不再需要來回往返參保地進行相應的醫療費用報銷。二是可以使醫療費用進行報銷的時間得以有效縮短，使參保人員墊付的壓力得以緩解。三是可以有效實現就醫地對定點醫療結構的監督，以及醫療費用的審核。其中主要的特色就是：1.委托監管，就是就診地區的相關醫保機構，根據相關的醫保政策，對異地進行就醫的相關患者身份的真實性，以及醫療機構診療的具體措施、醫療費用等方面進行嚴格的監督管理。2.委托協查，這種方式主要是對參保人員在進行異地就醫后報銷的過程中，出現明顯的問題，或者是醫療費用極其昂貴的時候，通過向當地的醫保辦理機構發函進行協助調查，從而對報銷的實際情況進行核實。3.委托結算，主要就是指協議委托異地的相關醫療機構進行記賬，并對異地就醫人員的相關醫療費用進行結算。同時，在定點的醫療機構設置相應的異地就醫專窗，并對參與“新農合”的參保人員，根據“參合證”享受相應的減免，并在住院的時候，享受相應的起付線以及補償標準，在出院之后，在醫療機構享受當即減免。

（三）人工管理異地就醫結算服務。1.單純人工審核報銷辦法。目前，單純人工審核報銷的模式，在異地就醫報銷進行結算中的應用較為廣泛，其主要是由醫保的相關經辦機構人員對異地就醫的醫療費與“醫保目錄”之間進行手工對比，并將計算的結果納入到相關的報銷金額中，然后將相關的需要報銷的金額信息通過信息系統按照相應的分檔比例，對最終需要報銷的情況進行計算。其最主要的特點就是，工作開展較容易，只需要對相關工作人員進行簡單的培訓，但是其工作效率較低，從而使異地就醫的醫療費用在進行報銷的時候周期過長。2.計算機輔助審核報銷辦法。在對報銷費用審核的時候，實施計算機輔助，屬于一種新型的審核模式，其方式主要是通過醫保機構的相關工作人員將參保人員的醫療費用信息，通過計算機中的“接口程序”傳輸到醫療保險的信息系統當中，并將其與“醫保目錄”進行自動對比與分析，根據原先設定的分檔比例對最終的報銷狀況進行計算。其主要的特點就是，較人工審核具有更高的效率，不僅準確度較高，而且工作具有較強的延展性，具有良好的審核效果。

二、結束語

綜上所述，通過對參保人員異地就醫的相關管理模式的創建，可以有效實現全國性的以及就醫直接結算，通過相關勞動保障部門以及相關機構的帶動，對異地就醫參保人員的結算、醫保管理以及服務的相關辦法與措施的大力推行，可以有效實現跨區域的就醫管理，從而實現異地就醫管理的不斷完善與創新。

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