城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理服務(wù)模式研究

常麗娜

【摘要】隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)保政策已經(jīng)涉及到全民，隨著城市化進(jìn)程的不斷加快，人員流動(dòng)性也逐漸增強(qiáng)，參保的城鎮(zhèn)職工在異地就醫(yī)的需求呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)，且問(wèn)題日益突出。本文主要對(duì)異地就醫(yī)管理服務(wù)模式進(jìn)行相應(yīng)探究。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；管理服務(wù)模式

隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，城鄉(xiāng)之間的人員流動(dòng)性也逐漸加大，從而引發(fā)參保人員異地就醫(yī)需求的不斷增加，我國(guó)的各個(gè)地區(qū)針對(duì)這一現(xiàn)狀，都實(shí)施了相關(guān)的辦法以及措施，但是，因?yàn)槲覈?guó)當(dāng)前實(shí)施的屬于地化管理，每個(gè)區(qū)域的統(tǒng)籌區(qū)域具有不同的統(tǒng)籌方式，因此，目前還未形成一套比較統(tǒng)一的就醫(yī)管理政策，本文通過(guò)相關(guān)的研究分析，提出一套省級(jí)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷的模式，從而使異地就醫(yī)的目的得以實(shí)現(xiàn)。

一、城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)管理服務(wù)模式

目前，我國(guó)不同地區(qū)所采取的異地就醫(yī)管理模式主要分為三類，即異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、協(xié)議委托異地就醫(yī)、人工管理異地就醫(yī)。

（一）異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，主要包括區(qū)域聯(lián)網(wǎng)結(jié)算以及局部定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。1.省級(jí)聯(lián)網(wǎng)模式。在省級(jí)聯(lián)網(wǎng)模式中，較為典型的就是福建省，其聯(lián)網(wǎng)模式的創(chuàng)建，有效實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療模式，不僅將醫(yī)保上的相關(guān)藥品清單、診療項(xiàng)目編碼得以統(tǒng)一，而且會(huì)對(duì)異地就醫(yī)的參保人員辦理相應(yīng)的登記審批手續(xù)，并對(duì)其發(fā)放相應(yīng)的異地就醫(yī)卡。對(duì)于需要轉(zhuǎn)院以及退休安置的相關(guān)參保人員需要在異地進(jìn)行就醫(yī)的，或者是購(gòu)藥，以及結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，需要設(shè)置專用卡。參保人員在異地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及定點(diǎn)的藥店進(jìn)行就醫(yī)以及買藥的時(shí)候，出現(xiàn)基本醫(yī)療需要支付的費(fèi)用時(shí)，可以持有異地就醫(yī)卡進(jìn)行結(jié)算，之后由相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到省級(jí)的醫(yī)保中心進(jìn)行相應(yīng)的結(jié)算。2.局部聯(lián)網(wǎng)模式。在局部聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中，主要是通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)對(duì)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及藥店進(jìn)行相應(yīng)的診療、用藥、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、用藥的價(jià)格、質(zhì)量、規(guī)格，以及參保人員進(jìn)行就醫(yī)、購(gòu)藥、個(gè)人賬戶資金實(shí)時(shí)運(yùn)行狀況進(jìn)行全面的監(jiān)控。

（二）協(xié)議委托異地就醫(yī)管理。協(xié)議委托異地就醫(yī)管理主要就是指通過(guò)對(duì)兩個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域之間所簽訂的協(xié)議，對(duì)異地就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的審核以及結(jié)算，目前，這種異地就醫(yī)模式應(yīng)用較為廣泛的區(qū)域就是上海市。這種異地就醫(yī)委托進(jìn)行報(bào)銷的方式，主要是在兩個(gè)區(qū)域的醫(yī)保機(jī)構(gòu)設(shè)置相應(yīng)的服務(wù)窗口，然后在兩地設(shè)置相應(yīng)的計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)方式，以此對(duì)對(duì)方城市長(zhǎng)期居住或者是工作的參保人員進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。這種異地就醫(yī)管理主要具有以下優(yōu)勢(shì)：一是參保人員不再需要來(lái)回往返參保地進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。二是可以使醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷的時(shí)間得以有效縮短，使參保人員墊付的壓力得以緩解。三是可以有效實(shí)現(xiàn)就醫(yī)地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的監(jiān)督，以及醫(yī)療費(fèi)用的審核。其中主要的特色就是：1.委托監(jiān)管，就是就診地區(qū)的相關(guān)醫(yī)保機(jī)構(gòu)，根據(jù)相關(guān)的醫(yī)保政策，對(duì)異地進(jìn)行就醫(yī)的相關(guān)患者身份的真實(shí)性，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的具體措施、醫(yī)療費(fèi)用等方面進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督管理。2.委托協(xié)查，這種方式主要是對(duì)參保人員在進(jìn)行異地就醫(yī)后報(bào)銷的過(guò)程中，出現(xiàn)明顯的問(wèn)題，或者是醫(yī)療費(fèi)用極其昂貴的時(shí)候，通過(guò)向當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保辦理機(jī)構(gòu)發(fā)函進(jìn)行協(xié)助調(diào)查，從而對(duì)報(bào)銷的實(shí)際情況進(jìn)行核實(shí)。3.委托結(jié)算，主要就是指協(xié)議委托異地的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行記賬，并對(duì)異地就醫(yī)人員的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。同時(shí)，在定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置相應(yīng)的異地就醫(yī)專窗，并對(duì)參與“新農(nóng)合”的參保人員，根據(jù)“參合證”享受相應(yīng)的減免，并在住院的時(shí)候，享受相應(yīng)的起付線以及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，在出院之后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受當(dāng)即減免。

（三）人工管理異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。1.單純?nèi)斯徍藞?bào)銷辦法。目前，單純?nèi)斯徍藞?bào)銷的模式，在異地就醫(yī)報(bào)銷進(jìn)行結(jié)算中的應(yīng)用較為廣泛，其主要是由醫(yī)保的相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員對(duì)異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)與“醫(yī)保目錄”之間進(jìn)行手工對(duì)比，并將計(jì)算的結(jié)果納入到相關(guān)的報(bào)銷金額中，然后將相關(guān)的需要報(bào)銷的金額信息通過(guò)信息系統(tǒng)按照相應(yīng)的分檔比例，對(duì)最終需要報(bào)銷的情況進(jìn)行計(jì)算。其最主要的特點(diǎn)就是，工作開(kāi)展較容易，只需要對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行簡(jiǎn)單的培訓(xùn)，但是其工作效率較低，從而使異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用在進(jìn)行報(bào)銷的時(shí)候周期過(guò)長(zhǎng)。2.計(jì)算機(jī)輔助審核報(bào)銷辦法。在對(duì)報(bào)銷費(fèi)用審核的時(shí)候，實(shí)施計(jì)算機(jī)輔助，屬于一種新型的審核模式，其方式主要是通過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作人員將參保人員的醫(yī)療費(fèi)用信息，通過(guò)計(jì)算機(jī)中的“接口程序”傳輸?shù)结t(yī)療保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)當(dāng)中，并將其與“醫(yī)保目錄”進(jìn)行自動(dòng)對(duì)比與分析，根據(jù)原先設(shè)定的分檔比例對(duì)最終的報(bào)銷狀況進(jìn)行計(jì)算。其主要的特點(diǎn)就是，較人工審核具有更高的效率，不僅準(zhǔn)確度較高，而且工作具有較強(qiáng)的延展性，具有良好的審核效果。

二、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，通過(guò)對(duì)參保人員異地就醫(yī)的相關(guān)管理模式的創(chuàng)建，可以有效實(shí)現(xiàn)全國(guó)性的以及就醫(yī)直接結(jié)算，通過(guò)相關(guān)勞動(dòng)保障部門以及相關(guān)機(jī)構(gòu)的帶動(dòng)，對(duì)異地就醫(yī)參保人員的結(jié)算、醫(yī)保管理以及服務(wù)的相關(guān)辦法與措施的大力推行，可以有效實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域的就醫(yī)管理，從而實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)管理的不斷完善與創(chuàng)新。

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