單中心暈厥住院患者的病因分析

吳瑛，陳若菡，孫奇，戴研，馬堅，陳柯萍

單中心暈厥住院患者的病因分析

吳瑛，陳若菡，孫奇，戴研，馬堅，陳柯萍

摘要目的：分析單中心暈厥住院患者基礎疾病、臨床特征和病因分布情況。

方法：入選2014-09至2017-04中國醫學科學院阜外醫院心律失常診治中心收治的暈厥患者，依據暈厥診斷與治療指南或專家共識進行危險分層，并分析臨床特征及病因分布。

結果：在5 191例住院患者中，入選了末次暈厥發生在入院前180天內的300例患者，男性177例（59.0%），平均年齡（57.7±15.4）歲，29例（9.7%）為復發性暈厥，242例（80.7%）為高危患者；144例（48.0%）患者存在先天性心臟病、心肌病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、瓣膜病等基礎心臟疾病。266例（88.7%）能夠明確病因診斷，其中214例（71.3%）為心原性暈厥、44例（14.7%）為神經介導反射性暈厥、8例（2.7%）為低血容量及體位性低血壓性暈厥。緩慢型心律失常最多見，為112例（37.3%）。

結論：在本中心暈厥住院患者中，絕大多數可明確病因，高危暈厥患者和緩慢型心律失常比例高，針對病因及時治療有助于改善患者預后。

關鍵詞心原性暈厥；反射性暈厥；體位性低血壓；心律失常

據Soteriades等[1]報道，暈厥的發生率為每年6.2‰。此外，病因不同引發的臨床后果也不相同，重者如惡性心律失常可致患者死亡，1年死亡率為5.7%～15.5%；輕者反復發作也會影響生活質量，因此暈厥患者病因的篩查非常重要[2]。目前國內尚缺乏此類系統性分析研究，我們就本中心收治的暈厥患者進行標準化病因篩查，同時評估風險，并就患者臨床特點進行分析。

1 資料與方法

研究對象：本研究從2014-09至2017-04在阜外醫院心律失常中心住院的5 191例患者中入選了末次暈厥發生在入院前180天內的300例暈厥患者。入選標準：入院時病史采集完整，且在入院前180天內有暈厥發作。所有入選患者均簽署了知情同意書，同意研究者使用其病歷資料進行研究分析。排除標準：未完成暈厥病因篩查者。

臨床資料收集：由3名固定的心內科及電生理專業醫師組成暈厥小組，入院當日采集患者臨床病史，包括逐項詢問暈厥相關的陽性及陰性癥狀，收集人口學信息、既往合并的系統性疾病、個人史、家族史、合并用藥。完成住院患者系統性體格檢查（包括神經系統體格檢查、測量臥立位血壓）。入院24小時內進行實驗室檢查、12導聯心電圖。

暈厥相關臨床資料收集：暈厥小組成員共同綜合分析臨床病史、體格檢查、患者院前、發作暈厥之后的有關輔助檢查結果，如院前結果仍無法明確暈厥病因，制訂進一步檢查方案，包括：頭顱電子計算機斷層攝影術（CT）、頭顱磁共振成像/磁共振血管造影(MRI/MRA)、頸動脈超聲，心臟CT、心臟MRI、冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影（CTA）、冠狀動脈造影、肺及肺血管CT、經食管電生理檢查、心內電生理檢查、傾斜試驗、頸動脈超聲、動態心電圖、24小時動態血壓監測、持續心電監測、胸部X光片、超聲心動圖，植入式心電儀器術后患者行程控、神經科會診（圖1）。

暈厥的病因分析及危險分層：暈厥小組通過分析上述臨床資料，同時結合神經科會診，明確暈厥病因。根據2009年歐洲心臟病學會（ESC）暈厥診斷與治療指南[2]、暈厥診斷與治療中國專家共識（2014年更新版）[3]，如果患者伴有嚴重的結構性心臟病或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（心力衰竭、左心室射血分數降低或陳舊性心肌梗死）、勞力相關的暈厥、臥位發生的暈厥、暈厥發生之前有心悸感、心原性猝死家族史、非持續性室性心動過速、雙分支阻滯或其它室內傳導異常（QRS波寬≥120 ms）、未應用負性變時性藥物和體育訓練的情況下竇性心動過緩＜ 50次/min或竇房阻滯、心電圖呈現預激波形、QT間期延長或縮短、發生于合并器質性心臟病導致暈厥、暈厥初步篩查病因未明但呈現致心律失常性右心室心肌病（ARVC）或Brugada心電圖波形、暈厥導致嚴重軀體損害等，屬于高危患者。

圖1 暈厥病因篩查流程圖

統計學分析：數據采用SPSS23.0軟件進行分析。所有連續性變量采用均值±標準差表示，分類變量采用數量及百分比表示。

2 結果

2.1 入選暈厥患者基線臨床資料（表1）

入選的300例暈厥患者，占同期心律失常中心總住院患者的5.8%（300/5 191）。其中男性177例（59.0%），年齡9～90歲，平均年齡（57.7±15.4）歲，144例（48.0%）伴有先天性心臟病、心肌病、冠心病、瓣膜病等基礎心臟疾病。6例患者院前行心肺復蘇，11例接受電復律。

表1 入選暈厥患者基線臨床資料[例(%)]

2.2 暈厥的病因分布

住院期間暈厥病因的臨床診斷率為266例（88.7%），包括心原性暈厥214例（71.3%）、神經介導反射性暈厥44例（14.7%）、低血容量及體位性低血壓性暈厥8例（2.7%），暈厥病因未確定者34例（11.3%）。圖2

圖2 暈厥患者病因構成的分布圖

其中，214例心原性暈厥，按照病因分類所占比例由高到低依次為：病態竇房結綜合征（SSS）77例（36.0%）、室性心動過速或心室顫動（VT/VF）及埋藏式心臟復律除顫器（ICD）術后放電68例（31.8%）、房室阻滯（AVB）33例（15.4%）、室上性心動過速（SVT）21例（9.8%）、頻發室性期前收縮（PVC）8例（3.7%）、起搏器功能障礙或電池電量耗竭（abnormal PM）2例（0.9%）、急性心肌梗死（AMI）2例（0.9%），以及肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）、急性肺栓塞 （PE）、重度主動脈瓣狹窄（AS）各1例（0.5%）。其中緩慢型心律失常(含病態竇房結綜合征、房室阻滯，及起搏器障礙后患者因原發緩慢型心律失常導致暈厥)112例（37.3%），是總體最為多見的暈厥病因。圖3

圖3 心原性暈厥患者病因構成分布圖

研究還顯示，心原性暈厥患者平均年齡（57.2±13.2）歲，男性居多占60.7%（130/214）。以10歲為一年齡階差，可見心原性暈厥與非心原性暈厥在各年齡組中，前者人數均多于后者（圖4）。其中，60～69歲年齡段中心原性暈厥最為集中，占這一年齡段總體暈厥患者的88.6%（78/88）。此外，60歲以上和60以下年齡段中，心原性暈厥分別占87.4%（125/143）和72.4%（89/123），前者首要病因為病態竇房結綜合征（共65例），后者首要病因為室性心動過速（共44例）。

圖4 心原性暈厥與非心原性暈厥患者各年齡組分布圖

2.3 暈厥患者危險度分層

本研究暈厥合并器質性心臟病患者144例，心律失常導致暈厥209例，暈厥導致嚴重軀體損害者5例，均屬于高危患者。綜上所述，以符合一個高危因素及不重復計數原則來計算，符合高危暈厥的患者共242例，占總體的80.7%。

3 討論

國外研究數據表明，針對綜合性醫院、心血管專科醫院、社區醫療中心、急診室等不同醫療機構，暈厥待診患者比例不盡相同，以急診為例，可占1%～3%[4-6]。暈厥患者的病因中21.2%～64%為反射性暈厥，2.8%～25%為體位性低血壓暈厥，心原性暈厥占9%～28.3%，另有18%～46%患者經過系列排查仍病因不明[1，7-12]。不同流行病學資料的暈厥原因不同，主要與醫療機構水平差異、診斷條件、診斷流程、人口學因素等有關[2]。在暈厥的診治中，由專業醫師進行正確的病史采集和臨床分析尤為重要[13]，未經規范化培訓的醫師很可能在采集病史環節遺漏重要信息，導致后續暈厥病因篩查偏差。本研究方案由固定的3名心內科及電生理專業醫師為暈厥小組，綜合分析臨床病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學等檢查結果，結合神經科會診，于患者住院期間明確暈厥病因。連續入選的300例患者，住院期間暈厥病因的診斷率為88.7%，高于文獻報道，體現了本研究臨床診斷標準化流程的優勢，同時為進一步針對病因實施治療提供可能。

在不同的暈厥研究報道中[9，11-14]，患者平均年齡為53.6～76歲，男性占44.5%～59%，合并高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動或心房撲動、瓣膜性心臟病、慢性心力衰竭依次為32.1%～56.9%、10.0% ～11.6%、11.8%～50%、7.2%～8.9%、3.4%～3.7%、3.8%～4.7%。本研究暈厥患者平均年齡、男性患者占比與文獻無顯著差異，合并器質性心臟病、心房顫動或心房撲動比例遠高于國外研究報道。按年齡階差分組，30歲起，心原性暈厥比例下降，但占比隨年齡增加再度呈現遞增趨勢，至60～69歲年齡段集中呈現高峰分布，與Bennett等[15]報道一致。研究還顯示，60歲以下暈厥患者首要病因為室性心動過速，60歲以上暈厥患者首要病因為病態竇房結綜合征，提示不同年齡組的患者呈現不同病因構成特點。本文心原性暈厥占比高于文獻報道的9%～28.3%[1，7-12]，考慮國內外分級診療制度有所不同，本院為心血管病專科醫院，經門、急診篩查后，收入院的患者相對更加高危，而大部分反射性暈厥患者繼續由門診進一步診治，且本研究結果符合醫院中老年患者系心原性暈厥所占構成比較高這一特點[2]。此外，冠心病心肌缺血導致的暈厥不容忽視，本研究中心律失常病因占比高，考慮與本中心所屬專科特點有關，心肌梗死患者均分流收治于冠心病專業病房。在綜合醫院和門、急診實際工作中，臨床醫師還需結合患者具體病情給予正確判斷。

由于暈厥有一定復發性，暈厥患者較非暈厥患者有更高的死亡率，暈厥危險度分層的評分系統就此推出。如2009年ESC曾推薦OESIL評分用于預測1年內全因死亡[16]、EGSYS評分預測2年內全因死亡[17]、MK評分用于預測1年內嚴重心律失常或心律失常導致死亡[18]、SFSR評分用于預測7天內的事件以評估出院條件[19]，不過以上四個系統在預測敏感性和效能方面并無顯著差別[20]，且可能高估了暈厥患者可能出現的風險事件[8]。綜合2016年國際急診室暈厥患者管理的風險評估專家共識[21]、2017年美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）聯合美國心律學會（HRS）制定的暈厥指南[22]，目前尚無公認的效能較好的暈厥危險評分系統可供推廣。器質性心臟病以及原發性電生理疾病是暈厥患者中導致心臟性猝死以及全因死亡的主要危險因素[2，3]，而本研究中就此評估為高危的暈厥患者占80.7%。因此，建議臨床醫師可根據患者是否為器質性心臟病，或心律失常導致的暈厥以及暈厥是否導致嚴重軀體傷害，分層處理暈厥患者，初始評估后低危的暈厥患者門診隨訪；高危可急診留觀或結合暈厥之外系統性疾病情況住院治療。出院時仍未確定暈厥病因的高危患者需評估應用植入性心臟監測儀（ICM）的指征[2，22，23]。

總之，相較國內其它單中心的暈厥研究[24-31]，本研究暈厥病因篩查流程暈厥病因的臨床確診率高、暈厥類別較完整，且高危患者占比高。鑒于暈厥病因的明確和治療的有效性在很大程度上降低了短期不良事件和死亡風險，建議今后開設獨立的暈厥單元，依據最新的暈厥臨床指南[22]完善其標準化診斷路徑，將有助于降低患者暈厥復發風險及醫療資源更合理應用。

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Clinical Characteristics, Etiological Distribution of Inpatients Presenting With Syncope: A Single-center Experience

WU Ying, CHEN Ruo-han, SUN Qi, DAI Yan, MA Jian, CHEN Ke-ping.
Center of Arrhythmia, National Center for Cardiovascular Diseases and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: CHEN Ke-ping, Email: chenkeping@263.net

Objectives: To analyze the clinical characteristics, etiological distribution of inpatients with syncope in our center.

Methods: Patients with syncope were consecutively enrolled from September 2014 to April 2017 in Center of Arrhythmia of Fuwai Hospital. Demographics, medical history, physical examination results and laboratory tests were collected according to screen algorism to investigate the possible etiologies of syncope. Risk stratification was performed based on guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009，ESC）and Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of syncope （version 2014）.

Results: After collecting medical history, physical examination and performing laboratory tests, three hundred patients who experienced the latest syncope within 180 days before admission was identified from 5 191 patients, the average age was (57.7 ±15.4) years, 177 (59.0%) were male, 235 (78.3%) experienced syncope within 30 days before admission, 9.7% patients had recurrent episodes, 80.7% were defined as high risk syncope patients, 144(48.0%)patients suffered structural heart disease. Cardiac syncope was the most common etiology (214 cases，71.3%), followed by reflex syncope(44 cases，14.7%) and orthostatic hypotension(8 cases，2.7%), while etiology was not identified in the rest 34 patients (11.3%). Among all the etiologies of syncope, brandy arrhythmia was the most common reason for syncope (37.3% [112 cases]). During onset of syncope prior to hospitalization, five patients were diagnosed with severe intracranial hematoma or cerebral hemorrhage, six cardiopulmonary resuscitations were performed, and eleven patients received external direct current cardioversion.

Conclusions: Etiology could be defined in most of the syncope patients admitted to our center, the prevalence of high-risk syncope and syncope due to brady arrhythmias is high in this patient cohort, treatments of the syncope patients could be improved by etiological and timely prognosis.

Cardiac syncope; Reflex syncope; Orthostatic hypotension; Arrhythmia

(Chinese Circulation Journal, 2018, 33: 596.)

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心律失常診治中心

陳柯萍 Email: chenkeping@263.net

R541

A

1000-3614（2018）06-0596-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2018. 06.016

2018-01-24）

（編輯:盧芳）