腹股溝疝的臨床治療進展綜述

康有安

【摘 要】腹股溝疝屬于普外科常見多發性疾病，手術治療作為其最為常見與基本的治療方案，在近幾年越來越成熟與完善。但是，傳統疝修補術操作方式為將腹股溝區不同解剖結構、解剖層次組織強行縫合，這樣除了會破壞腹股溝管正常解剖結構，還難以實現真正愈合。隨著近幾年微創技術不斷發展，腹腔鏡下疝修補術逐漸應用起來，取得了不錯效果。為了進一步探討腹股溝疝的治療進展，本文就其手術治療方法進行了綜述，希望有助于相關工作開展。

【關鍵詞】腹股溝疝；疝修補術；腹腔鏡；無張力

【中圖分類號】R656.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）04--01

疝修補術是治療腹股溝疝最為基本的外科手術方案，從1884年Bassini創建解剖疝修補至今已有100多年，盡管手術有了巨大突破與進展，但術后5年內復發率依舊可達到10-15%[1]。Bassini術雖然促進了疝修補術的進展，但畢竟屬于組織對組織的張力性縫合，創傷較大，一方面不符合解剖科學，另一方面也不符合外科手術原則[2]。1989年美國外科醫師正式提出無張力疝修補術，而近幾年隨著腹腔鏡技術不斷發展與完善，腹腔鏡下疝修補術也逐漸應用起來，這些新型手術為腹股溝疝治療提供了新思路。本文就腹股溝疝臨床治療進展進行了綜述，介紹如下。

1 腹股溝疝病因與分型

1.1 病因

腹股溝疝發生的原因較多，但主要可分為如下幾種情況：第一，腹部各個肌層到腹股溝區均出現移行腱膜，且缺乏必要的橫紋肌支撐；第二，無肌力支撐下，存在血管與精索通過；第三，腹橫筋膜作為整體承受腹腔內壓力。此外，腹股溝斜疝患者，腹橫筋膜（內環口與腹股溝管后壁）缺損或者薄弱也是造成斜疝的根本病因[3]。

1.2 分型

根據中華醫學會外科學會（2003年）疝和腹壁外科學組的分型標準，可將腹股溝疝分為4種類型，具體如下：①Ⅰ型：疝環缺損程度小，直徑<1.5cm，同時腹股溝管后壁完整、堅實，疝環周圍腹橫筋膜存在張力；②Ⅱ型：疝環缺損最大直徑在1.5-3.0cm之間，腹股溝管后壁不完整，疝環周圍腹橫筋膜較薄，且張力明顯下降；③Ⅲ型：疝環缺損最大直徑不低于3.0cm，腹股溝管后壁嚴重缺損，疝環周圍腹橫筋膜萎縮或薄而無力；④Ⅳ型：復發。

2 腹股溝疝外科手術治療進展

2.1 第一階段：傳統疝修補術

傳統疝修補術也稱之為有張力疝修補，指的是利用高位結扎疝囊的方式完成疝修補，也包括內環修補術，在內環明顯松弛、擴大或腹股溝管壁等修補患者中適用[4]。傳統疝修補術多以當初創立者命名，根據創立時間主要有四個類型，包括1887年的Bassini修補術、1889年的Halsted修補術、1890年的Ferguson修補術及1948年的Macvay修補術[5]。在這四個類型中，應用最為廣泛的當屬Bassini修補術，在成人腹股溝斜疝與腹壁較薄患者中均可適用。這些手術方式盡管有一定效果，但也存在很多不足之處，從相關文獻與前人研究中可以總結出這樣一些不足：第一，多采取患者已有缺陷的鄰近組織完成修復治療；第二，修補是在不正常解剖結構處將其組織進行強行拉攏與縫合，造成張力過大，不滿足外科手術原則；第三，腹股溝韌帶和聯合肌腱縫合作為不同組織間縫合，不會出現真正的組織愈合；第四，修補術后殘留大量線結，使得術后并發癥發生率明顯升高，不利于患者術后康復[6]。此外，在研究報告中還指出傳統疝修補術治療初發者復發率約為10%，而復發者則術后復發率可達到20%左右。

2.2 第二階段：無張力疝修補術 隨著對腹股溝疝及傳統疝修補術的研究逐漸深入，越來越多的學者進一步認識了腹股溝疝的發病原因與機制，加上新型成型用假體材料的出現，使得傳統疝修補術受到了嚴重挑戰。采取新型材料完成無張力修補，可最大化減少，甚至能避免復發。總的來說，無張力疝修補術治療腹股溝疝手術時間短、并發癥少，住院時間短，可促進患者術后更快康復。無張力疝修補術常用的術式之一為疝環充填式無張力疝修補術，這種手術方案是在內環口采取網塞填堵及縫合周圍腹橫筋膜的方式處理，要求腹股溝管后壁范圍要游離充分，補片放置的范圍至少要超過缺損區3cm以上。1989年國外學者Rutkon指出網片和周圍組織無張力縫合，不僅要注意對內環口周圍進行覆蓋，而且要注意腹股溝韌帶、恥骨結節等處的縫合與固定，才能更好地達到完整與明確修補的目的[7]。這種處理方式術后復發率較低，一些研究中指出復發率不足1%，因為這種手術方案是基于“腹股溝疝從恥骨肌孔橫穿腹橫筋膜而形成”的理念而來，而且隨著網片不斷發展與成熟，三合一普瑞靈疝裝置與Kugel網片等出現，使得無張力疝修補術出現了新的方案，即三合一無張力疝修補術、Kugel修補術。三合一無張力疝修補術指的是在腹橫筋膜淺層再放置網片進行加固，兩層網片之間利用圓柱狀結構實施連接，也能實現網塞填充的效果[8]。Kugel修補術則指的是縱行切開腹橫筋膜后進入間隙，其中斜疝患者采取高位結扎游離疝囊頸處理，而直疝患者則采取海氏三角游離于回納疝囊，將腹膜前間隙鈍性分離，且內到達恥骨聯合后，外達到內環口外上，同時上下分別達到腹內斜肌、恥骨梳韌帶（盡量能看到股動靜脈），然后將補片送入腹膜前間隙，確保補片平行于腹股溝韌帶，且40%在韌帶之下、60%在韌帶之上[9]，完成操作后將腹橫筋膜關閉。這兩種修補術的目標是為了減少術后復發，所以主要在于修補與加強疝的重要解剖結構及腹橫筋膜[10]。總的來說，這類無張力疝修補術屬于疝氣治療史上重大的改變之一，有著操作簡單方便、創傷小、術后恢復快，且滿足解剖原則，術后并發癥較低、復發率低，這些優勢都極有可能取代傳統疝修補術，從而彌補了傳統疝修補術難以修復腹壁缺損的缺點，甚至可分散腹壓沖擊缺損區，從而提高臨床效果，改善了患者的滿意程度[11]。

平片修補法也是無張力疝修補術常用方案，指的是以移植生物合成材料的方式來增強腹股溝管后壁，作為劃時代的手術方案，甚至被認為是20世紀疝修補術“里程碑”。平片修補術多在局麻或連續硬膜外麻醉下實施，切口方式、精索與疝囊的游離結扎方式等都和傳統Bassini修補術相似，其中疝囊較大者可從中部橫斷，直疝疝囊可采取直接還納的方式將其納入腹腔，若肌肉較薄的患者則盡量將其縫合到正常組織[12]。這種修補術有著損傷小、并發癥少，修補無明顯張力，術后疼痛輕，能覆蓋整個腹股溝管后壁等特點，而且組織相容性良好，可減少患者的復發[13-14]。

2.3 第三階段：腹腔鏡下疝修補術 1987年腹腔鏡膽囊切除術成功實施，同時1989年“無張力修補”理念提出，為腹腔鏡下疝修補術治療疝氣提供了理念基礎[15]。1990年Ger等學者通過腹腔鏡下釘合器完成了動物實驗，對腹股溝斜疝病狗實施內環口關閉術治療，不過因為該法無法修補腹股溝管后壁，為此僅適用于小兒腹股溝斜疝[16]。1991年Toy等學者將腹腔鏡下腹腔內補片植入術，即IPOM應用在臨床中，但未能解剖腹股溝區，且有補片移位與復發等問題，需要進一步改善。不過，從之后的研究中證實IPOM有著操作簡單方便的特點，一些學者愿意將其作為切口疝修補主要方案。1992年一些學者將IPOM于內環口成形術聯合應用在腹股溝疝患者中，即IPOM基礎上實施內環口成形術，將腹橫筋膜和髂恥束對合，這樣可縮小內環口，最終證實此法合理，不過操作難度過大，之后基本被棄用。此外，1992年還相繼出現了經腹腹膜前補片植入術后（TAPP）與全腹膜外補片植入術（TEP），二者有著相似的補片固定方式，不同之處在于入路方式，前者先打開腹腔與腹膜后，進入腹膜前間隙實施解剖，而后者則主要為直接進入腹膜前間隙而不用進入腹腔[17-18]。腹腔鏡下疝修補術多以上述類型為主，但從近幾年相關研究報告中可以看出，TAPP與TEP操作相對簡單，且設計也十分合理，復發率相對更低，成為目前腹腔鏡下疝修補術最為常用的術式[19]。

3 結語

腹股溝疝屬于常見疾病，盡管對其研究逐漸深入，治療方法也較多，手術療效相對可靠，但術式不同，獲得的結果也不相同[20]。傳統疝修補術操作簡單，但復發率較高，而且創傷過大；無張力疝修補術有著操作簡單方便，創傷小，術后恢復快與復發率低等優勢；腹腔鏡下疝修補術作為新型手術，還存在很多問題需要研究與探索，盡管能取得比較良好的效果，但還需要進一步探索，促使其成為一種成熟與完善的手術，不論在小兒、成人還是老年患者中均可有效應用，才有更為廣泛的前景[21]。

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