信息化物流鏈在醫(yī)院藥品安全中的提升作用*

趙吟，邵歡，孫欣，章明杰，王麗萍

(無錫市第二人民醫(yī)院藥劑科，江蘇省無錫市 214002)

藥品管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是保證用藥安全、確保療效的前提[1]。通過對歷年的差錯事件進行根因分析，醫(yī)院藥品管理存在諸多問題，且通過傳統(tǒng)手工方式難以解決。隨著近年來信息技術在藥品管理領域的異軍突起，醫(yī)院根據(jù)藥學部藥品使用的特點，將信息化物流管理模式引入醫(yī)院藥品管理體系，推進了醫(yī)院藥品管理的規(guī)范化、標準化、精細化發(fā)展，保障了醫(yī)院藥品安全，真正體現(xiàn)了以患者安全為核心的醫(yī)院理念。

1 醫(yī)院藥品管理中存在的問題與分析

通過對歷年的差錯事件進行根因分析，主要集中在：(1)信息封閉無法與上游供應商實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互，造成無法根據(jù)醫(yī)院藥品用量需求及時進行智能化采購，僅能通過人工審核的方式進行登記采購，信息的遲滯造成了藥品供應的波動，也造成了醫(yī)院資金的占用；(2)缺少專業(yè)的物流管理系統(tǒng)，無法實現(xiàn)全院藥品追蹤溯源，一旦發(fā)生嚴重的藥品不良事件，無法追溯院內(nèi)藥品流向；(3)藥品存儲條件缺乏實時跟蹤，尤其像胰島素、腫瘤藥等需要嚴格冷藏藥品無法實行全程監(jiān)管，難以保證藥品質量；(4)醫(yī)囑無法進行實時審核，尤其是高警訊藥品缺乏監(jiān)管；缺乏不良事件監(jiān)測系統(tǒng)等；(5)過去醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)較為封閉，無法根據(jù)國家及有關部門政策，進行信息化的延伸及改建。

2 信息化物流管理模式搭建方式

信息化藥品物流指的是在信息技術的輔助下，借助一定的物流設備、藥品采購銷售庫存管理系統(tǒng)，將資源進行整合管理[2]。醫(yī)院通過搭建以射頻識別系統(tǒng)(RFID)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、倉儲管理系統(tǒng)(WMS)、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)、醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)(CHPS)為核心的藥品監(jiān)管信息化系統(tǒng)，同時實現(xiàn)了藥品采購、倉儲、使用三大環(huán)節(jié)流轉信息的全程可溯源，藥品監(jiān)控及醫(yī)囑審核。

醫(yī)院引進藥品信息化物流管理模式的目的不僅在于通過對藥品采購、銷售、配送環(huán)節(jié)的改進，提高醫(yī)院藥品供應效率，減少解決過多資金、人力資源占用問題，還在于實現(xiàn)全院藥品使用閉環(huán)管理，即能追蹤藥品在院內(nèi)的使用路徑，了解藥品的使用過程是否安全、合理、有效，有助于全院藥品使用安全的提升。

2.1 藥品倉儲信息化管理，冷鏈實時追蹤反饋

醫(yī)院借助RFID技術完成藥品出入庫、倉儲的信息化管理。RFID 技術是非接觸式自動識別技術的一種，可實現(xiàn)對單個包裝藥品的跟蹤并能快速讀取RFID標簽中的全部信息[3]。醫(yī)院使用的RFID 條形碼指的是配送企業(yè)貼在藥品包裝箱上的RFID 標簽和醫(yī)院貼在藥品貨位上的RFID 標簽(即貨位碼)。藥品包裝箱上的RFID 標簽預先通過軟、硬件算法寫入了藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、批號、效期、發(fā)票號以及醫(yī)院貨位碼等信息，醫(yī)院藥品驗收入庫采用RF(Radio Frequency)手持終端掃描標簽后，藥品相關信息就顯示在手持終端的屏幕上，快捷、無誤地完成藥品核對；藥品出庫及向臨床發(fā)放時也通過RF 手持終端操作，掃描貨位碼，顯示該貨位上的藥品信息，方便、準確地進行藥品復核，從而簡化了藥品出入庫的工作流程，提高了工作效率。RFID條形碼作為連接藥品各個流通環(huán)節(jié)的信息載體，也是藥品信息識別和追溯的標識。對于一些存儲溫度有特殊要求的藥品，主要以胰島素類、重組人粒細胞刺激因子等生物制劑為主，引入冷鏈系統(tǒng)，實時監(jiān)控溫度，一旦超過設定值，可通過短信向指定人員發(fā)送短信，保障了藥品的存儲安全，藥品倉儲信息化管理流程見圖1。

圖1 藥品倉儲信息化管理流程

2.2 全院患者用藥條形碼追蹤管理

全院患者用藥條形碼管理可以說是RFID的衍生和拓展，通過RFID系統(tǒng)將全院藥品的電子監(jiān)管碼與其廠家、品規(guī)、批號等信息綁定，而通過用藥醫(yī)囑條形碼則將醫(yī)囑基本信息與藥品信息相關聯(lián)。無論是在門急診調配藥品還是在住院藥房靜脈配置中心排藥復核、輸液配置、出倉核對、病區(qū)接收環(huán)節(jié)，均可實現(xiàn)從醫(yī)囑審核到患者用藥全程條形碼管理。每一袋藥液在系統(tǒng)中都會形成路徑，PIVAS和病區(qū)醫(yī)護人員均可以通過PDA系統(tǒng)了解所有藥液的配置及輸送情況，避免漏調配或放錯科室的情況發(fā)生，護士使用移動PDA識別患者腕帶條碼和成品輸液包裝袋上的二維碼，信息核對無誤后執(zhí)行醫(yī)囑，完成操作后再次掃描條形碼進行確認。

2.3 醫(yī)囑全面審核，保障患者安全

傳統(tǒng)的“四查十對”審方模式既無法滿足醫(yī)院龐大的處方需求，也無法體現(xiàn)當今患者個體化用藥安全的管理理念。在藥品信息完善后，醫(yī)院依托PASS審方軟件將藥品說明書與藥品信息一一綁定，在HIS中嵌入PASS審方系統(tǒng)，依據(jù)藥品說明書或臨床診療指南，對適應癥、用法用量、溶媒濃度等用藥合理性建立審查規(guī)則[4]，對合理醫(yī)囑予以綠色提示，對不合理醫(yī)囑按照錯誤嚴重程度給予黑色、紅色、橙色及黃色警示燈提示。黑色警示燈代表絕對禁忌或致死性危害；紅色為不推薦或較嚴重危害；橙色為慎用或有一定危害；黃色為危害較低。審方藥師可通過實時反饋系統(tǒng)，將不合理原因直接在線發(fā)送給下達醫(yī)囑的醫(yī)生與醫(yī)生直接進行溝通。醫(yī)生對于存在問題的醫(yī)囑進行修改后再發(fā)送到審方藥師進行審核，具體見圖2。

2.4 醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)的建立

2017年醫(yī)院獲得了國家藥品不良反應監(jiān)測哨點醫(yī)院定點單位資格，我院不良反應監(jiān)測工作水平邁上一個新臺階，將傳統(tǒng)的不良反應監(jiān)測模式由“被動監(jiān)測”轉為“主動監(jiān)測”，能更規(guī)范、準確地收集藥品不良反應信息。過去藥品不良反應上報工作較為繁瑣，需將內(nèi)網(wǎng)信息轉至外網(wǎng)，上報效率低。在HIS中部署醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)后，醫(yī)院一線醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)ADR事件后，可直接在內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)中填寫ADR報告，報告中所涉及的患者基本信息、醫(yī)囑處方信息、電子病例信息及實驗室檢查數(shù)據(jù)可通過填寫患者住院號或患者姓名實現(xiàn)自動提取錄入。填寫報告后，待醫(yī)院ADR管理人員審核即可一鍵上傳至國家藥物警戒系統(tǒng)。通過CHPS簡化了上報流程，提高了ADR上報工作效率及報告質量。以往ADR上報工作是一種被動工作，無法及時預警及監(jiān)測，啟動CHPS后可對近期ADR發(fā)生率較高的藥品進行重點監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常信號，有利于醫(yī)院對藥品使用的監(jiān)管[5]。

圖2 醫(yī)囑全面審核流程

3 新型藥品物流模式帶來的創(chuàng)新成果

自醫(yī)院開展信息化藥品物流鏈模式以來，在簡化工作流程、提高工作效率、保障用藥安全等方面取得了顯著成效。

3.1 藥品采購智能化

2017年7—12月，藥品入庫、倉儲電子化后，可根據(jù)歷史用藥規(guī)律、近期藥品購銷情況、實時庫存等各種因素，完成藥品自動采購計劃，較2016年7—12月僅憑庫管經(jīng)驗制定的手工采購計劃更加科學、合理、高效。藥品配送企業(yè)通過平臺接收采購計劃后將反饋備貨信息，醫(yī)院也可查看配送進程，這樣減少了供求雙方信息不對稱造成的誤差，避免了不確定因素，大大提高了供求效率[6]，具體情況見表1。

表1 藥庫實施智能化管理前后變化[2]

3.2 全院藥品可溯源

隨著信息化藥品物流供應鏈模式的運用，藥品一旦從廠家進入醫(yī)院流通渠道，藥品的基礎信息如生產(chǎn)廠家、規(guī)格批號就伴隨著藥品的使用直至患者，形成閉環(huán)管理，既可以正向追蹤亦可以逆向溯源，當食品藥品監(jiān)督管理局或廠家發(fā)布問題批次藥品召回時，醫(yī)院可根據(jù)批號迅速定位相應問題藥品的流向，即正向追溯；當患者發(fā)生嚴重不良反應，需緊急查找同批次藥品去向時即逆向追溯，從而保障藥品的使用安全。

3.3 藥學服務轉型與內(nèi)涵提升

3.3.1 信息化藥品物流促進審方質量提升。借助于信息化藥品物流供應鏈模式，極大地節(jié)省了人力物力，讓藥師從繁重的藥品調配崗位解放出來，將工作重點從操作性調配轉向技術性藥學服務。通過醫(yī)囑反饋系統(tǒng)形成藥學部與臨床科室的交流平臺，促進藥學人員與臨床科室的溝通，提升審方能力，減少不合格處方及醫(yī)囑[7]。2017年7—12月通過PASS自動審方及藥師人工審方共攔截12 158條不合理醫(yī)囑，較2016年7—12月增幅近10倍，尤其在重復用藥及藥物相互作用方面效果顯著(見表2)。過去由于系統(tǒng)對接原因，PIVAS僅能看到針劑醫(yī)囑，無法對口服藥物審核，忽略了口服藥物與針劑藥物，口服藥物之間可能存在的重復用藥及相互作用。通過全面醫(yī)囑的審核，彌補了缺陷，推進醫(yī)院用藥安全[5]。

表2 PASS審方后同期問題醫(yī)囑數(shù)量對比(份)

3.3.2 信息化藥品物流推動ADR上報規(guī)范化。2017年10—12月，醫(yī)院部署CHPS以來，簡化ADR上報流程，加強不良反應培訓以來，我院ADR上報數(shù)量大幅增加。四季度共上報61例不良反應，較去年同期增加24例，增幅65%；其中新的及嚴重不良反應比例占總上報數(shù)的31%，較2016年10—12月上升12%；書寫合格率明顯提升，書寫質量較前好轉，缺項漏項明顯減少，醫(yī)護人員上報積極性大幅提升(見表3)。

4 加快醫(yī)院藥學信息化建設步伐

在醫(yī)藥公司信息技術力量的支持下，基于合理用藥的信息系統(tǒng)，進一步創(chuàng)建符合本院藥品監(jiān)督管理需求的信息程序。通過信息軟件規(guī)范臨床用藥[8]，如實行麻醉、精神(簡稱麻精)藥品處方電子化管理。國家對麻精藥品處方有著嚴格的管理要求并定期對麻精處方進行抽查。過去由于醫(yī)生手工開具處方，患者繳費后藥房拿藥，一旦處方存在信息不完整、缺項或漏項、診斷不適宜、用法用量不適宜等現(xiàn)象時，患者需退費醫(yī)生重新開具處方，易造成患者不便。2017年7—12月，定制“電子化麻精處方”系統(tǒng)后，藥師對于麻精處方進行全面審核，處方“合格”后繳費，避免了患者因 “不合格”處方在藥師與醫(yī)生之間“兩頭跑”現(xiàn)象，與2016年7—12月相比，明顯改善了患者就醫(yī)滿意度，切實提高臨床用藥安全與合理化管理水平[9]，實施電子化處方系統(tǒng)后，處方點評問題情況具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 麻精藥品處方實施電子化處方前后情況對比(%)

隨著醫(yī)療信息化不斷提升、醫(yī)療改革快速推進，藥品精益化管理成為醫(yī)院管理重中之重[10]。醫(yī)院通過全院藥品物流鏈信息化建設，實現(xiàn)基于條碼技術的藥品閉環(huán)管理，藥品流通環(huán)節(jié)與藥品安全緊密聯(lián)系，促進醫(yī)院藥學工作從單純的保障供應逐步向藥學服務的方向轉型，提升醫(yī)院用藥安全質量。

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