中國公眾對醫療衛生系統的信任及其影響因素研究

趙大海

(上海交通大學 國際與公共事務學院， 上海 200030)

一、 引 言

長期以來，公眾信任一直被公認為各國醫療衛生系統有效運行的關鍵[1-2]。與此同時，關于公眾對醫療衛生系統的信任，美國、英國、西班牙和加拿大等國均已有了相關實證研究[3-6]。van der Schee 等基于2002—2003年在德國、荷蘭、英格蘭和威爾士的調查數據，首次對不同國家和地區的公眾對醫療衛生系統的信任進行了比較研究[7]。此外，Blendon等基于2011年國際社會科學調查(ISSP)的數據對28個國家的公眾對醫生的信任進行了分析和評比[3]。

基于該領域前期相關文獻的系統梳理，國外學者已在該領域達成了如下三個方面的共識。第一，公眾對醫療衛生系統信任更為深入和廣泛的研究是該領域發展的必然趨勢。Gille等進一步提出，當前關于公眾對醫療衛生系統信任的研究明顯不足，該領域的研究應得到更大程度的重視[8]。第二，將公眾對醫療衛生系統的信任水平進行定量的測量已是該領域最主要的研究方式[9-10]。第三，公眾對醫療衛生系統信任的影響因素又是該領域的主要研究內容。Armstrong等[11]、Boulware等[12]、Kao等[13]、Lindstr?m[14]、Kehoe等[15]、Mohseni等[16]以及Rockers等[17]在前期的相關研究中均對公眾對醫療衛生系統信任的影響因素進行了分析與驗證。

以上是發達國家在該領域的研究進展。Ozawa和Sripad對醫療衛生系統信任的研究綜述中提示：截至2012年4月，所有與公眾對醫療衛生系統信任有關的英文文獻均是基于發達國家人群進行的研究，而美國占了82%[10]。以特立尼達和多巴哥公眾為研究對象的醫療衛生系統信任的測量研究，是迄今僅有的一項關于發展中國家公眾對醫療衛生系統信任的英文文獻[18]。然而，Byskov等基于非洲國家醫療衛生系統改革失敗的經驗研究表明，公眾對醫療衛生系統的信任應成為發展中國家醫療衛生系統改革最為重要的研究方向和突破口[19]。

對我國而言，醫療衛生系統是公眾最不滿意的公共服務領域之一，而醫患關系緊張、暴力傷醫事件層出不窮又是我國醫療衛生系統運行的核心難題，也是重要的社會公共議題[20-22]。雖然對患者或患者家屬暴力傷醫的原因尚未有清晰的解釋，但已有多位學者推斷，其主要原因是對醫療衛生系統的不信任[23-25]。然而，該推斷依然停留在理論分析階段，尚未有充分的實證依據。除此之外，國內學者基于患者對醫生或醫療衛生機構的信任已進行了較多的前期研究，然而，尚未發現以我國公眾為研究對象來分析其對醫療衛生系統信任的前期研究。與此同時，Gilson基于公眾參與、決策制定的設計原則等理論已經論證，醫療衛生系統的信任應當是公眾而非患者與醫療衛生系統之間的互動[2]。

基于此，本文采用上文提及的ISSP在28個國家所進行的統一調查量表，在全國范圍內將公眾對醫療衛生系統的信任及其影響因素進行大樣本調查，以彌補國內該領域研究的空白，也為該領域更大范圍內的國際比較提供參照。此外，本文也將對破解我國醫患矛盾和暴力傷醫的醫療衛生系統頑疾提供重要的解決思路和參考。

二、 研究方法

(一) 數據來源

本文的樣本數據來自上海交通大學衛生政策研究中心于2016年1—2月進行的全國調查。所有數據均通過計算機輔助電話調查(CATI)的方式收集得到。CATI因其具有調查數據的嚴格隨機性和邏輯校對等功能，是國內外公認的開展大樣本公眾調查最主要的數據收集方法之一。此外，CATI也是ISSP在28個國家進行公眾對醫療衛生系統信任調查的主要數據收集方法之一。本文的具體調查方法為：根據中國大陸地區手機號碼的設置原則，即11位號碼中的前7位數字代表不同區域，將所有代表不同區域的手機號碼前7位字段輸入到CATI數據庫；按照CATI隨機生成電話號碼數字的原則，由其自動生成手機號碼的后4位；在此基礎上，基于每個省區市大致200位合格調查對象和相應問卷的配給原則，對全國26個省區市進行調查*調查范圍未包括我國香港、澳門、臺灣、新疆、西藏、內蒙古、寧夏以及海南地區。。

除此之外，對于每位調查對象，在調查開始時詢問的第一個問題是調查對象的年齡。如果調查對象達到或超過18周歲，則繼續調查；如果未達到18周歲，則調查結束。因此，本研究的調查對象均為達到或超過18周歲的成年人。本研究共計撥打43 892個電話，4 541個調查對象完整地完成了本次調查(每份問卷的所有問題都無缺失或邏輯錯誤)，因此研究對象的樣本數量為4 541。

(二) 調查問卷

本研究的目的之一是將我國公眾對醫療衛生系統的信任狀況與ISSP在28個國家的統一調查數據進行比較，因此，本文完全應用了ISSP 2011—2013年在28個國家進行調查的統一問卷(除了將其英文語言翻譯為中文之外，未進行任何調整)*詳見https://dbk.gesis.org/dbksearch/sdesc2.asp?ll=10¬abs=&af=&nf=&search=&search2=&db=e&no=5800， 2018年1月31日。；在此基礎上，基于該領域對醫療衛生系統信任影響因素的前期文獻，本文又增加了四個問題，即公眾對社會上大多數人的信任、公眾對地方政府的信任、公眾對社會公平的看法和對自身所在社會層次的認定，上述四個問題及其問題的格式完全來源于ISSP在2005年對世界各國的社會調查[26]。

(三) 變量的定義

本文的因變量是公眾對醫療衛生系統的信任，采用了前期相關研究的一般定義：“一個人對他或她將來需要利用醫療服務時能得到合理治療的信任程度”[1]。根據ISSP在28個國家的調查問卷，本文對公眾對醫療衛生系統的信任將通過如下問題來測量：“總的來說，您對中國的醫療衛生系統有多大的信任？請從1(非常不信任)到5(非常信任)進行回答。”

對自變量的選擇而言，基于上文已提及的前期研究在發達國家所共同論證的公眾對醫療衛生系統信任的影響因素，確定如下變量為本文的自變量：公眾對社會上大多數人的信任、對調查對象所在地方政府的信任、自我狀況評價(自身健康狀況評估、幸福感評估和社會層次評定)、最近一次醫療服務經歷的滿意度和人口學特征等。

因變量和自變量的具體定義、賦值和基本描述詳見表1。

表1 變量說明及其描述性統計

續表1

注： 樣本量為4 541,下同。

(四) 回歸模型

由于因變量為五分類的有序變量，本文選擇了有序分類的logistic回歸(ordinal logistic)作為分析模型。

上式中，P(Y≤j)指的是第j個或第j個與其之前有序分類所共同發生的概率，β0j指的是第j個有序分類的因變量所對應的截距，βm指的是第m個自變量所對應的回歸系數。因此，該模型共可產生j-1個公式。由于本文因變量是五分類，則該模型可產生四個公式。

此外，本文所應用的統計分析軟件是SPSS 24.0。在該軟件中，選擇了ordinal logistic regression模塊進行分析，結合該模塊的分析特征，該數據得出四個截距分別對應的第1—4個有序分類(完全不信任到信任)與第5個有序分類(完全信任)的相應比值。對于自變量與因變量相關性檢驗的顯著性水平，本文統一選擇的是p<0.05。

三、 實證分析結果

(一) 初步分析結果

本文結果顯示,我國公眾對醫療衛生系統信任(信任或非常信任)的比例為25.2%。與此同時，我國公眾對調查對象所在地方政府信任(信任或非常信任)的比例為52.5%。此外，調查對象對社會上大多數人持相同信任的比例為64.1%。具體見表2。

本文所應用的調查表來自ISSP在28個國家的統一調查問卷，因而本文對我國公眾對醫療衛生系統信任的數據可與ISSP的調查數據進行比較。表3結果顯示，我國公眾對醫療衛生系統的信任在這些國家中排第20位。ISSP的跨國調查沒有公眾對政府信任的數據，通過分析世界價值觀調查(WVS 6)2010—2014年的調查數據*該調查包括中國和ISSP調查的其中13個國家，所有原始數據均可在WVS官網免費下載，詳見http://www.worldvaluessurvey.org/WVSDocumentationWV6.jsp， 2018年1月20日。可知，中國公眾對中央政府的信任比例為91.8%，遠高于其余13個國家。實際上，在WVS6的所有60個國家或地區中，中國公眾對中央政府的信任排在第二位。

表2 因變量與主要自變量分布情況

由于目前缺少各國公眾對社會上大多數人的信任比較數據，也沒有公眾對地方政府的信任比較數據，本文僅以部分國家公眾對中央或聯邦政府的信任數據和排名作為參考和補充。此外，前期研究表明，中國公眾對地方政府的信任要低于其對中央政府的信任，而公眾對地方政府的信任比例與本文研究結果也基本一致[27]。

基于本文對公眾對政府信任，尤其是對地方政府信任的調查數據與前期調查具有較高的吻合度，盡管前期缺少我國公眾對醫療衛生系統信任的調查數據作為參考和比較，但依然可以確信該結果對公眾對醫療衛生系統信任調查具有較好的可靠性。與此同時，本文研究結果表明，無論與公眾對地方政府信任或對社會上大多數人的信任相比較，還是與其他國家公眾對醫療衛生系統的信任相比較，我國公眾對醫療衛生系統的信任程度都難言樂觀。

表3 各國公眾對醫療衛生系統和政府態度的比較

注： 除中國外，各國公眾對醫療衛生系統的信任和公眾對最近一次醫療服務滿意度的原始數據均來源于ISSP官網；各國公眾對中央或聯邦政府信任的原始數據見WVS6官網；該國家缺少相關數據則空缺。

(二) 回歸模型分析結果

為了更準確地分析自變量對因變量的影響，根據模型所包括的自變量的不同，本文采用兩個模型分別進行分析。此外，本文旨在展示各自變量與因變量的相關關系，上文提及的有序多分類logistic回歸模型所計算出的四個對應公式不再列出。

1.模型1的分析結果

模型1未將調查對象的人口學特征納入自變量，但包含了上文所提及的除人口學特征外的所有自變量。由表4的分析結果可知，公眾對社會上大多數人的信任、對地方政府的信任、對社會公平的看法、對自我幸福感的評估、對自我社會層次的界定以及對最近一次醫療服務的滿意度，均與公眾對醫療衛生系統的信任呈顯著性相關關系，且均為正向的相關關系。

通過比較與因變量呈顯著性相關的各自變量的變量系數(odds ratio，OR)的絕對值大小可知,公眾對地方政府的信任對因變量的影響最大(OR=0.490)，其次是對最近一次醫療服務的滿意度(OR=0.453)。相對而言，自我社會層次界定、公眾對社會上大多數人的信任和自我幸福感評估，對公眾對醫療衛生系統信任的影響較小。

與此同時，模型1的PseudoR2(Nagelkerke)值為0.188，相應的模型擬合優度檢驗成立(p<0.001)。對于因變量為分類資料而言，PseudoR2一般較小，但通常在0.2—0.4之間,表示模型具有較好的擬合效果[28-29]。因此，模型1基本達到了較好的擬合效果的要求。

此外，模型1未發現調查對象的自我健康狀況評估，與公眾對醫療衛生系統的信任呈顯著性相關關系。

表4 公眾對醫療衛生系統信任的有序多分類logistic回歸分析(模型1)

注：*、**分別表示在5%和1%的水平上顯著。

2.模型2的分析結果

模型2與模型1的區別在于納入了調查對象的人口學特征變量。表5的結果顯示,對非人口學特征的自變量而言，模型2與模型1的分析結果基本一致。具體而言，公眾對社會上大多數人的信任、對地方政府的信任、對社會公平的看法、對自我幸福感的評估、對自我社會層次的界定以及對最近一次醫療服務的滿意度，均與因變量呈顯著性相關關系，且均為正相關關系。與此同時，也未發現自我健康狀況評估與公眾對醫療衛生系統的信任有顯著性的相關關系。通過比較分析與因變量呈顯著性相關關系的各自變量的變量系數的絕對值，公眾對地方政府的信任對因變量的影響仍然是最大的(OR=0.488)，其次是對最近一次醫療服務的滿意度(OR=0.438),這與模型1的結果一致。除此之外，模型2各自變量的變量系數也均與模型1的相應變量系數基本一致。

對人口學特征變量而言，男性比女性具有更高的醫療衛生系統信任水平(p<0.05)；年齡與公眾對醫療衛生系統的信任程度呈正相關關系(p<0.05)；相比于本科及以上學歷者，大專文化程度者具有更低的醫療衛生系統信任水平(p<0.05)；相比于年個人收入達到或超過12萬元者，年收入3萬元以下或6—12萬元者均具有更高的醫療衛生系統信任水平。在模型2中，未發現調查對象的婚姻狀況、醫療保險類型與因變量具有顯著性相關關系。

表5 公眾對醫療衛生系統信任的有序多分類logistic回歸分析(模型2)

注：*、**分別表示在5%和1%的水平上顯著。

除此之外，模型2的PseudoR2值為0.203，且模型擬合優度檢驗成立(p<0.001)。與模型1相比，模型2的PseudoR2值增加了0.015，即調查對象的人口學特征對模型2的貢獻為1.5%。雖然人口學特征對模型的貢獻不大，但使模型的PseudoR2值超過了0.2，作為模型的自變量，人口學特征依然起到了有意義的作用。

通過比較模型1和模型2，除人口學特征變量外，其余各自變量的分析結果均相互吻合，因此，模型1和模型2具有較好的模型穩健性。相比而言，模型2更適合作為我國公眾對醫療衛生系統信任影響因素的模型進行分析。

四、 進一步討論

我國公眾對醫療衛生系統信任的比例為25.2%，雖然遠低于相同調查對象對地方政府的信任和對社會上大多數人的信任，且在29個國家公眾對醫療衛生系統信任的排名中僅列第20位，但相比于美國(18.9%)和日本(15.9%)，我國公眾對醫療衛生系統的信任似乎不至于太悲觀。然而，基于前期研究一致認為我國公眾對地方政府具有較高的信任水平，且本文模型1和模型2又均已證實公眾對地方政府的信任是公眾對醫療衛生系統信任的最重要的影響因素，因此可以推斷：如果不是對地方政府具有較高的信任水平，我國公眾對醫療衛生系統的信任水平應當更低。除此之外，公眾對地方政府的信任在上文所述的多個發達國家的實證研究中也均被證實與公眾對醫療衛生系統的信任呈正相關關系[14-15,17]。鑒于此，本文認為，我國公眾對醫療衛生系統的信任現狀應引起有關公共政策制定者的相當重視。

我國公眾對最近一次醫療服務經歷的滿意度在上述29個國家中是最低水平(8.7%)，而對最近一次醫療服務的滿意度又是影響公眾對醫療衛生系統信任的第二大自變量。除此之外，相比于模型1和模型2的其他與因變量顯著性相關的各自變量，如公眾對政府的信任、對社會上大多數人的信任、對社會公平的認知、對自我狀況的評估以及人口學特征，改變公眾對醫療衛生服務經歷的滿意度，對提升公眾對醫療衛生系統的信任更為可行，甚至是唯一可行的策略。與此同時，Cleary基于美國的醫療服務滿意度調查也認為，將醫療服務的滿意度作為醫療衛生系統改革的核心和抓手，相比于聚焦其他醫療衛生領域的改革，具有更大的可行性和有效性[30]。因此，本文認為，我國醫療衛生服務經歷的滿意度不僅本身亟須提高，且更是提升我國公眾對醫療衛生系統信任的最為可行和有效的策略。

此外，本文將分析模型分為模型1和模型2的主要目的之一在于分析調查對象人口學特征對模型的影響程度。國外文獻研究提示，挑剔性公眾，即年齡輕、文化程度高和收入高的群體，被認為具有更低的公眾信任水平，甚至部分文獻認為，發達國家公眾信任持續降低的主要原因之一就在于挑剔性居民越來越多[31-33]。而本文的研究結果顯示，調查對象的個人年收入越低，對醫療衛生系統的信任水平越高；調查對象的年齡也與其對醫療衛生系統的信任呈正相關關系；然而，本科及以上學歷者比大專學歷者具有更高的醫療衛生系統信任水平。綜上，本文尚未有充足證據證明我國醫療衛生系統較低的公眾信任存在挑剔性公眾的因素。此外，基于模型1和模型2的PseudoR2值的比較可知，人口學特征對調查對象對醫療衛生系統信任水平的影響不大。

五、 結 論

我國公眾對醫療衛生系統的信任狀況較不樂觀，即使在我國公眾對地方政府較高水平的信任的正向影響下，公眾對醫療衛生系統的信任水平也遠低于對地方政府或社會上大多數人的信任。雖然本文未將嚴峻的醫患關系等列入研究范疇，但公眾對醫療衛生系統較低的信任水平應該是當前我國嚴峻醫患關系的客觀反映。我國公眾對醫療衛生系統的信任現狀應該引起國家相關政策制定者的足夠重視。

此外，國外學者基于發達國家調查對象所論證的公眾對醫療衛生系統信任的各種影響因素，也是我國公眾對醫療衛生系統信任的影響因素，基于此，提高醫療服務經歷的滿意度是提升我國公眾對醫療衛生系統信任的首選也是最為可行的政策措施。

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