個體化干預對剖宮產術后再次妊娠分娩方式的影響

楊百清

隨著國家生育政策的調整，剖宮產術后再次妊娠的孕婦逐年增多，而我國剖宮產率一直居高不下。近年來剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇引起了大家的廣泛關注。國內外有大樣本的臨床資料表明剖宮產術后再次妊娠可以經陰道分娩。諸多文獻報道，我國剖宮產術后再次妊娠陰道分娩（VBAC）的成功率為60%～80%[1～2]。本研究對剖宮產術后再次妊娠的孕婦在產科門診進行個體化的護理干預，整個妊娠期專人管理，因人而異制定一系列的干預措施，降低了再次剖宮產率。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年4月- 2018年3月剖宮產術后再次妊娠的孕婦，均為單胎妊娠。研究對象入選標準：①孕婦及家屬自愿選擇陰道分娩。②只有1次足月剖宮產史。③上次剖宮產至分娩間隔≥18個月。④胎兒為頭位。⑤前次剖宮產指征明確手術順利，切口無延撕，無產后出血及感染等因素。⑥估計胎兒體質量＜3500 g。⑦無嚴重的妊娠合并癥和并發癥。⑧骨產道無異常[3]。本研究得到我院倫理委員會的認可并立項申報。所有參加研究對象自愿參加并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1個體化護理干預 按照本人自愿的原則將符合研究標準的孕婦分為對照組及干預組。對照組孕婦接受常規產前健康教育指導及常規保健，干預組孕婦在上述基礎上再接受護理小組個體化干預。制定干預措施如下：①產前健康宣教：個體化護理干預根據孕期不同階段、不同個體的要求,運用各種形式,不間斷地安排了各個孕期的教學內容,使不同時期的教育內容相輔相成、融會貫通。每月組織孕婦學校課堂兩次，發放圖文材料并詳細講解，確保每位孕婦在孕期至少參加3次及以上培訓課；組織座談會每季度1次，孕婦及家屬同時參加，專家授課同時邀請VBAC成功的媽媽們介紹自己妊娠過程及分娩時的體會，以減輕本組孕婦焦慮與不安心理，消除顧慮增強陰道分娩的信心。②不同孕期合理膳食營養和生活方式的指導：針對每位孕婦的具體情況制定符合自己的孕期飲食習慣及標準；根據每位孕婦生活習慣不同選擇一種適合自己有氧運動，如散步、做操、游泳等。每項干預措施隨孕周增加及每位孕婦執行情況予以調整。由專人督促落實按時隨訪并做好相關記錄。

1.2.2隨訪與評估 每周專人隨訪，了解孕婦飲食、運動情況并要求定時產檢。每4周進行一次孕婦的全面身體評估：血壓、體重、宮高腹圍、胎方位；有無出現新的剖宮產指征及瘢痕處壓痛情況；有無妊娠合并癥及并發癥的發生。最終確定研究對象應于分娩前于孕36～37周間進行再次綜合評估，排除VBAC的禁忌癥。

1.2.3產程處理 ①研究對象自然臨產。②整個產程持續胎心監護、一對一專人陪產，密切注意胎心基線的變化。③嚴密觀察宮縮、產婦腹形及子宮下段瘢痕處壓痛、陰道流血及尿液顏色。④如因單一宮縮乏力導致產程延長時可適當使用縮宮素，嚴控滴數。⑤第二產程禁加腹壓。⑥一旦發現先兆子宮破裂時，應立即啟動應急預案，緊急剖宮產結束分娩。術中請新生兒醫師到場以備無患。⑦產后觀察2 h，如生命體征、子宮收縮及陰道流血等。

1.2.4評價指標 TOLAC的人數率、VBAC成功率、剖宮產指征。

1.3統計學方法 所得數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析處理。兩組計量資料以“x± s”表示，采用t檢驗；計數資料以百分數(%)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結 果

2.1一般資料 共納入孕婦250例，隨機抽取干預組100例中的40例，對照組150例中的50例。干預組平均年齡（33.6±4.0）歲，平均分娩孕周（32±2.9）周；對照組平均年齡（31.8±4.3）歲，平均分娩孕周（38.1±2.8）周，兩組孕婦年齡及分娩孕周差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2兩組分娩方式比較 干預組TOL37例、陰道分娩33例、剖宮產7例；TOL率92.5%、VBAC成功率82.5%、剖宮產率17.5%；剖宮產主要剖宮產指征為胎兒窘迫、先兆子宮破裂、社會因素、巨大兒等。對照組TOL 33例、陰道分娩21例、剖宮產29例；TOL率66%、VBAC成功率42%、剖宮產率58%；剖宮產主要剖宮產指征為社會因素、胎兒窘迫、巨大兒、先兆子宮破裂。干預組孕婦選擇陰道試產的比例明顯高于對照組（P＜0.01），陰道分娩的成功率高于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1　兩組分娩方式的選擇與結果比較 例 (%)

2.3兩組剖宮產指征比較（主要） 干預組中社會因素及巨大兒剖宮產比例低于對照組（P＜0.05），兩組胎兒宮內窘迫及先兆子宮破裂間比較差異無統計學意義（P＞0.05)。見表2。

表2　兩組剖宮產主要指征比較 例(%)

3　討 論

一次剖宮產術后再次妊娠并非再次剖宮產的絕對指征。采取個體化護理干預，系統化的孕期健康宣教有利于剖宮產術后孕婦了解陰道試產(TOL)，使選擇TOLAC的孕婦人數大大增加。

孕婦本人及其家屬的意愿是剖宮產術后再次妊娠陰道試產(TOLAC)的必要條件[4]。施行護理干預可以適當增加符合臨床VBAC指征的人數，提高VBAC成功率較高。VBAC的順利開展是現階段降低剖宮產率的有效途徑。VBAC可以減少并發癥、產后恢復快利于母乳喂養、縮短住院時間、節約醫療成本。本組資料表明不增加產時并發癥如子宮破裂、新生兒窒息的發生率。而選擇性重復剖宮產(ERCS)，可增加孕婦近遠期并發癥[5]。其中胎盤異常問題較為突出，如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等。

綜上所述，個體化的護理干預可有效促進TOL的陰道試產比例及成功率。在有設備及技術力量保證的醫院，VBAC是一種較安全、有效、經濟的分娩方式，值得臨床推廣。