開放骨折感染的預防與治療進展

李哲偉

【摘要】骨折感染有兩層含義，一是患者發生開放性骨折后，由于早期清創不徹底，甚至未清創而導致開放性傷口周圍存在細菌，進而發生感染；二是經開放性骨折內固定術在治療后發生的感染，此種感染臨床治療相當棘手，感染一旦發生往往造成骨缺損和骨不連，但不管是何種感染，對感染的預防和治療在臨床工作中均具有重大意義。

【關鍵詞】骨折感染；治療效果；預防；進展

[中圖分類號]R1 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2018）05-195-02

開放骨折感染是外科感染性疾病中一種臨床常見病癥與疑難癥，感染發生時若不進行有效治療，則會出現預后差、病程長、費用高表現，對患者與家庭造成極大影響，也會對患者本身造成嚴重傷害，極大損害患者之后的運動功能，對其日后生活帶來極大不便，給家庭及社會帶來沉重負擔[1-2]。本文對開放骨折感染治療進展進行綜述，為臨床治療開放骨折感染提供理論依據，綜述如下。

1 骨折創面處理

開放骨折創傷后傷口各類組織中以創面失活壞死組織的細菌含量最高，其傷口污染細菌來源于自然環境中的細菌和人體體表所攜帶的正常菌群[3-4]。通常骨折和創面細菌的種類可多達1～7種，李滿峰、施定娥研究表明[5]，對開放骨折創傷后傷口進行沖洗的效果不如清創時切除污染組織，后者處理后細菌更少。現臨床普遍使用清洗+切除并用原則，首先用雙氧水，生理鹽水，碘伏反復多次沖洗，與此同時，對污染組織進行切除，能有效降低感染發生率，但此過程中需要注意的是，想要取得良好效果，沖洗力度一定要把控[6-7]。但并不表示只要進行清洗+切除并用原則就能完全將細菌清除，馬鑫、張昊、周大鵬等人研究表示[8]，即使采取大量抗生素溶液和高壓脈沖沖洗器沖洗，對接種于創面僅20～30 min的細菌沖洗效果較差。因此，臨床在清創時不僅要徹底切除創面壞死組織，而且將創面的皮緣、淺筋膜、污染嚴重的肌組織斷端進行切除，且切除的組織要達到一定厚度，此過程中，應注意保護神經、肌腱及血管[9-10]。

2 骨折固定物的選擇

臨床一致對新鮮開放性骨折固定方式存在爭議，長期以來一直存在不同觀點。隨著近年來臨床出現各種高效廣譜抗生素以及清創技術的完善，髓內針內固定漸漸進入臨床工作者視線中，且該中固定方式近幾年有逐漸增多的趨勢[11-12]。在一些嚴重的開放骨折中，尤其是ⅢB度型以上的開放骨折，臨床仍有不同意見，該類骨折骨折端外露，軟組織損傷嚴重，骨膜剝離，對其進行清創后往往骨折端缺乏軟組織覆蓋，其創面有很高的感染率，即使是污染較輕，創面細菌培養細菌量較少，仍是如此[13]。在此情況下，進行髓內針內固定稍顯不當，內固定會占據一定的容積，進行髓內針后可能會導致內骨膜的破壞，或者加重固定處骨膜的剝離風險，進而增加感染的發生率。因此，以預防骨折感染的發生，對于新鮮開放性骨折ⅢB以上的創面，大多臨床工作者主張采用外固定，認為內固定的異物刺激不利于炎癥的消退，嚴重創傷性骨折此時感染率較高，甚至已經有明顯感染灶的存在，內固定物在占據一定的組織空間時，有可能增大感染率，導致感染擴散。而外固定架由于對局部干擾少，不加重軟組織的損傷，在新鮮開放創面或感染灶外穿針時，除了上述優勢，外固定還有以下優勢：（1）便于傷口觀察和引流；（2）手術后還可根據X線片的表現，隨時調整骨折對線、對位及加壓；（3）可早期進行關節功能練習[14]。因此，外固定架對ⅢB度以上骨折的固定及骨折感染的固定具有較大優勢。

3 抗生素緩釋藥物的應用

為降低感染幾率，及早使用抗生素已是臨床共識，除自然環境中的細菌及自身皮膚上的細菌，醫院環境內的細菌才是開放性骨折創面細菌的污染源，由于醫院的特殊環境，院內可能存在大量細菌，其種類多種多樣，其中以銅綠假單孢菌及表皮葡萄球菌居多，而這些細菌具有隨著來院時間的延長，細菌的抗藥性越來越強的特點[15-16]。特別是葡萄球菌，該菌對青霉素鉀的耐藥性已達到100%，而來院時葡萄球菌和銅綠假單孢菌對二代頭孢和喹諾酮等抗生素的敏感率還未超過80.00%，有的甚至在50.00%左右，因此，在抗生素選擇上，以二代頭孢和喹諾酮等抗生素為好。但該方法也存在一定弊端，全身使用抗生素，副作用多、用量大，且感染一旦局限化，抗生素效果較差。目前臨床正在迫切尋找一種方法來解決這個問題，最有可能的是慶大霉素重組異種骨復合體，國外有學者已進行相關實驗，結果令人滿意，該藥是近年來有望成為防治開放性骨折骨感染的一種良好方法[17-18]。

4 開放植骨治療感染性骨缺損

對于開放性骨折感染性骨缺損，臨床一直進行固定、擴創、軟組織覆蓋創面和植骨等措施，此法屬于傳統方法，弊端較多，以植骨術為例，在進行植骨術時，需等待感染癥狀消失，且局部皮膚條件好的前提下方可進行，時間長、手術次數多，要求較高，往往會造成鄰近關節僵硬，弊端較多，已無法適應現今臨床要求。擴創開放植骨法是近年來備受臨床青睞的一種方法，相對于傳統方法，極大的改善了傳統方法的弊端，縮短治療時間[19-20]。

5 小結

經過多年開放骨折感染研究，臨床在認識到過去傳統方式不足后，一點一點對其進行改進，目前臨床在開放骨折感染防治上取得較大進展，初期進行清洗+切除并用原則進行清創，開放骨折程度較重者視具體情況擴大切除面，隨后對程度較輕者使用髓內針內固定，較重者使用外固定，抗生素選擇二代頭孢和喹諾酮，對骨缺損使用擴創開放植骨法。當然，上述方法也有一定局限性，有待臨床進一步改進。臨床在開放骨折感染進行處理時，應根據患者具體情況選擇針對性方案，且不可走流程、按程序處理，保障開放骨折患者的安全，是臨床一直致力于改進的動力。

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