論公立醫院醫改后的成本核算與控制策略

李文芳 云南省德宏州人民醫院

隨著社會經濟的不斷發展和醫療技術的不斷提升，醫療行業的競爭越來越激烈。如何能夠有效提升公立醫院在激烈市場中的生存能力和競爭能力，提升成本核算和控制的管理工作，降低運營成本和管理，顯得尤為重要。我國由于醫療體制改革開展的時間較短，對于成本核算與控制的管理意識也發展的較慢，整體的成本核算工作存在著極大的弊端和不足。本文將從新醫療改革下成本核算背景、成本核算與控制的意義、成本核算與控制存在的問題、新醫改體系下如何實施成本核算與控制四個方面進行系統的闡述。

一、新醫療改革下成本核算背景

自從我國開始改革開放以來，經濟的發展模式發生了巨大的改變，由計劃經濟向市場經濟過渡和轉變。在經濟飛速發展的同時，傳統的醫療體系（公費醫療、勞保醫療）和醫療保障方式已經遠遠不能滿足城鄉居民的醫療需求。尤其是更多的私立醫院如雨后春筍般的出現，更加加速了醫療行業的市場化和競爭化。醫療體制的改革從20世紀80年代開始，經歷以下幾個階段：

（一）改革試點期

從1978年開始，部分地區和單位開始了自主式的嘗試和改革，不斷加強相關工作的探索，主要探索方向是從公費醫療的方式向自費醫療進行轉化和過渡，通過醫療費用的定額報銷以及對超出的部分按相關的規定比例的進行報銷。這些改革措施的實施，為日后的個人承擔醫療費奠定了基礎。

（二）改革推進期

1998年全國醫療保險制度如何改革的相關工作會議召開，國務院針對醫療改革制度發布了相關文件和決定，進一步清晰的指明了醫療改革的方向、目標、任務、原則和整體的結構。1999年，全國開始逐步開展醫療保險制度的推廣和覆蓋。從此以后，中國的醫療改革正式拉開帷幕，并進入了全面發展和飛速的提升 。

（三）成本核算工作的重視期

從1998年開始，在十幾年醫療改革過程中，醫療改革已經推廣至全國各個鄉鎮，覆蓋率100%，醫療體系也得到逐步完善。但在發展的過程，對于資產和費用的巨大開支，對于成本核算和控制的缺失，也逐漸暴露出來。2009年，針對醫療改革的方案，國務院進行了明確，新時期的醫療改革正式開始?！夺t藥衛生體制改革近期重點實施（2009-2011）方案》明確指出，針對新的市場環境和形勢，降低公立醫院的運營成本，結合自身的實際情況，增加公立醫院的合理化收益。要將公立醫院的成本核算和控制，提升到公立醫院工作的重點之中。

二、成本核算與控制的意義

新醫療改革的背景和經濟發展要求下，對于公立醫院成本的核算極其重要。2009年，國家公布了新的醫療改革方案指導措施，措施中對于公立醫療改革的成本核算工作，進行了具體要求和實施標準明確。措施中要求，在新的醫療背景、新的醫療發展、新的醫療需求下，要全面重視醫療成本的核算與控制，并針對實際情況，進行合理化的改革。

我國醫療體制改革，首當其沖的就是藥品制度的全面改革，針對醫用衛生相關材料的各類收費、藥品全面開放價格、各級醫院藥品的差價、各種醫療設備設施的價格不斷的改變和調控，各類政策推行的基礎費用以及其他的各種硬性支出，都導致公立醫院的費用和成本不斷的增加。如何能讓公立醫院更好的發展和服務于社會，沒有良好的經濟運轉是無法推進和完成，成本的精準核算和有效控制，就成為公立醫院收支盈利和收支平衡的關鍵環節。醫療成本高，可支配的經濟額度就會有限甚至是透支，無法滿足公立醫院在設備設施、人才引進、學術會議研討、醫療培訓及學習等方面的提升和改革；醫療成本核算的實施，能夠節省更多費用，對人才進行培養和獎勵，及時購買和更換設備設施，開展各類實踐醫療改革等工作，全面提升公立醫院的醫療硬件配置和醫療科技、醫療人才、醫療水平。醫院的競爭力也會得到全面的增強，科學化、可持續化的發展。

（一）成本核算有利于改革規劃

成本核算包含醫院全部運營的支出和收入，通過對成本核算的精準分析，可以對醫院的所有醫療服務的類型和項目進行綜合的比對和分析。及時發現醫療改革中存在問題并進行整改，有益于及時調整工作內容和工作方向。

（二）及時調整價格

醫療工作中，價格是非常敏感，也是涉及城鄉居民切身利益的關鍵點。通過對成本的及時核算，可以判斷當前價格是否符合市場需求，是高于成本，還是低于成本，進而對整體的成本進行調整。

（三）盈利能力分析

公立醫院的改革中，如何合理的獲取經濟收益，是需要重點關注的改革結果。成本的核算可以將各類的支出，可以對現有體系的盈利能力進行準確的分析和評估。

三、成本核算與控制存在的問題

由于我國公立醫療改革是經濟發展大環境下的特殊市場產物，發展時間短，可參考的成熟理論和實踐經驗少。而醫院是個龐大的體系，涉及到的經濟行為和管理行為系統復雜、項目繁多、費用龐大，為此存在著很多的問題。以下將從四個方面，對于成本核算的忠實度、現階段成本核算的基礎、成本核算的方法和數據化管理進行淺談。

（一）成本核算重視度不夠

公立醫院因為其體制的特殊性，缺乏市場經濟思維，觀點保守、思維固化、辦事流程機械，缺乏靈活性辦公思維和機動性。尤其是國家、各地政府和醫療主管部門，會給予公立醫院一定的人員經費補貼、設備設施的購買專項款，極大的緩解了公立醫院的資金困難和費用需求。導致部分公立醫院缺乏激烈的競爭環境和強烈的競爭意識。很多公立醫院，甚至認為成本核算是一種負擔和形式，只是簡單的羅列數據，以至于成本核算數據沒能夠發揮其作用，真正的反饋出公立醫院的成本，為醫院的經營和管理提供有效依據和幫助。

（二）成本核算基礎差

很多公立醫院，因為歷史原因，很多的設備設施和歷年的資金盈余情況混亂，無法有效的進行清晰準確的核算，導致核算中存在很多不必要的誤差，先天不足。很多公立醫院的財務部門，只知道按照規章制度列出財務要求和需求，完全不結合醫院的實際運營情況和發展需求，導致相關的財務規定形同虛設，或者無法實施。

（三）成本核算方法不科學

很多公立醫院沒有對成本核算工作進行梳理，針對醫院的實際經營項目、經營需求制定和出臺有效的規定，甚至沒有體系化的成本核算的項目分類和報表系統；成本核算制定時的核算方法、核算內容，財務制度的規定和要求，不能夠結合醫院實際的情況，例如，不能綜合考核各類醫療服務的項目、病情的種類、診次的級別等，對成本核算工作科學、合理的規劃。有些醫院甚至在基礎的財務工作上出現失誤。

（四）成本核算數據化缺乏

由于醫院的經營種類多，經營的過程復雜，因此成本核算項目非常多，成本核算必須達到精準、精確、可分析、可調用、可計算的特點。為此，必須采用數據化信息化的智能管理，人工、手工化的傳統方式，將不能滿足新醫改背景下的成本核算需求。但在市場中，針對醫療體系中的成本核算軟件本身不多，而各個地區、各個城市、各個專業的不同，也導致一種系統不能滿足所有醫院的需求，很多醫院的成本核算體系還是采取手工化的形式，對成本核算的精準度和管理水平產生了直接的影響。

四、新醫改體系下如何實施成本核算與控制

為了能夠滿足公立醫院快速發展的需要和提高市場競爭力，有效降低運營成本和提高盈利的能力，必須要針對醫院的實際情況，建立一套既符合時代發展和市場經濟大環境，又符合醫院自身的實際情況和運營內容的一套成本核算與控制體系。因為醫院的社會特殊地位和運營的復雜性，公立醫院成本核算必須全員思想高度統一。這種統一，既要實現思想上的高度統一，全員重視、全員實施、全員配合；更要實現制度、流程和運營上的統一。

（一）建立完整的成本核算架構

建立完成的核算架構，要建立根據實際情況，建立完整的核算分類。目前，很多公立醫院在進行成本核算時，只是單純的對醫院的整體運行成本和各個科室的實際成本進行核算，沒有進行有效的細分和有針對性的分析?，F階段，公立醫院基本的成本核算主要設定在以下幾個范圍：醫院整體人力成本、醫療設施設備成本、醫院建筑建設成本、開放病床成本、儀器采買和使用成本、辦公用品成本、衛生用品和材料成本、物品的庫存成本、水費電費成本、其他非經營性成本等。針對以上的各項內容，可以從五個緯度對成本核算系統進行科學的分類，分為是醫院總成本、直接成本、間接成本、病種成本、項目成本。

除了科學地進行成本核算分類外，還要采取科學有效的成本歸集方法，發揮成本歸集的有效性和真實性，通過對成本歸集的合理分析和反饋，降低成本。例如：針對醫院總體的成本核算而言，很多成本核算工作只考慮直接產生的成本，人工的費用、藥品的費用、設備設施費用、日常辦公損耗、器材更換等，而忽略了無形的費用（公共建筑費用、管理費等）。要全面的進行成本項目的排查和分析，將直接產生的和無形資產都要列入成本核算當中。

（二）建立完善的成本核算部門

由于成本核算工作涉及到醫院運營管理的各個層面,除了臨床、醫技、病房、內外科等科室，更包含了行政后勤、醫輔等各個科室，需要全方位的技術支持和所有單位的配合、參與和協作。從醫院的整體費用運作，大型設備設施的采購和進口藥品的購買，科室日常的人員費用、辦公用品采買，病床的日常用品損耗等。涉及到方方面面，事無巨細，很多甚至涉及醫院實際運營的管理機密和財務核心內容。為此，必須得到高度的重視，成立專項的成本核算小組，對成本核算工作無條件的支持和嚴謹的管理。

健全成本核算的組織機構，要有醫院主要領導擔任組長，對整個成本核算工作進行統籌、協調和管理，并定期召開會議，進行總結和討論，保證整體工作的協調性；配備專業的財務人才，要選擇年輕化、知識系統化、邏輯思維強、責任心強，對市場經濟和競爭對手有一定了解的人員，保證成本核算工作的高效、有序進行；要調用各科室的專人人才，進行兼職配合，要選擇本科室工作資歷較長，熟悉歷史各類遺留問題和資產情況，對本科室日常情況了解透徹的人員，對本部門日常的成本核算數據，進行科學、系統的記錄、審查，在確保準確后進行上報，保證成本核算工作的基礎穩定性。

（三）完成成本核算控制體系和制度

對于成本的核算，因為涉及的流程和部門較多，各個環節都容易出現問題，必須要對成本的核算進行控制和監督，以確保成本核算的嚴謹性和準確性。要安排專人定期和不定期的針對成本核算的各個項目進行檢查。一旦發現問題，要及時進行反饋給有關部門和領導，排查和分析存在的問題，出在哪個環節和流程上，并及時的校對和整改。成本核算是一項非常數據、標準化的工作，還要針對實際的工作情況，及時的建立對應的成本核算控制制度。通過規范性的制度，改善放羊式的財務管理，完善所有物品的出入庫，正確分配各項資源，及時科學的體現出醫院的整體運營和戰略發展需求。同時，用制度去管理和約束成本行為，降低人工的誤差和人情化因素。例如，可以建立財務票據管理規章制度、工程項目招投標標準、醫藥用品管理規章制度、資產管理規定等。

但在考核的過程中，一定要注意的是，公立醫院是一個公益性的社會服務項目，是為了廣大人民群眾服務，是涉及到人民自身健康和生命的重要部門。因此，在核算和控制的過程中，不能一味的追求利益而本末倒置。一定要把各個部門醫德規范、服務標準、醫療效果和患者評價，綜合性的融入其中，并作為重要的考核項目，有些項目要采納到考核的一票否決制中。

（四）實施成本核算獎懲機制

針對成本核算工作，還要制定對應的獎勵機制。成本核算不是簡單的財務工作，而是通過成本的有效與控制，達到盈利的目的。其主體，還是各個科室、各個部門做好本部門的日常費用開支和收入工作，才能提高整體的成本控制效果。而成本核算，就是為了能夠科學化、合理化、階段化的反應出各個部門的成本支出和盈余情況。為此，要定期的針對成本核算的結果進行公開和公示。針對表現好的部門和人員，及時進行獎勵和表揚，起到示范性作用。對于出現問題的部門或者人員，也要進行處罰，使得大家重視成本核算的工作。

未來，我國的經濟發展還會得到更迅速的提升，隨著中國社會老年化的到來和二胎政策的開放，公立醫院面對的社會競爭和工作壓力也會越來越大。如何在激烈異常的醫療行業和競爭中能夠脫穎而出，能夠用更好的服務、更高水準的醫療水平、更精準的醫療設備服務于病患，造福社會，是醫療工作者的核心工作。只有通過成本的準確核算和有效控制，才能夠充分保證公立醫院有足夠的實力和能力，提供更為高效、更為優秀、更為低消耗的服務。相信未來，公立醫院將會在社會主義的發展進程中，發揮更大的作用。