臨床路徑結合翻轉課堂教學法在呼吸內科臨床教學中的應用研究

業秀林，李 薇，楊 姣，汪 矗，孫士波，李 敏，方 雁

（昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650031）

臨床教學是醫學生走向醫師崗位的必經之路，通常由有經驗的臨床醫師承擔，在繁重的醫療、教學、科研工作中如何高效、規范地完成實踐教學，發揮學生主觀能動性，引導其掌握臨床思維、工作流程，最終順利完成臨床工作，是我們一直以來不斷探索和研究的熱點問題。臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指醫院里的一組人員共同針對某種疾病的監測、治療、康復和護理，制定的一個有嚴格順序和準確時間要求的診療計劃，以避免康復延遲和資源浪費，使服務對象獲得最佳醫療服務。將CP理念引入教學中，以CP為平臺組織教學的方法，就是臨床路徑教學法[1]。目前已有較多醫院在臨床教學中采用此法，均取得了較好的教學效果[2～4]。翻轉課堂于2007年由薩爾曼·可汗首次提出，其主要思想是將學生對知識的學習前置到課堂外，而課堂時間用來對所學知識進行答疑和消化吸收，形成一種“學習知識在課外，內化知識在課內”的全新教學模式[5]。我們將這兩種教學方法聯合應用于臨床教學中，以探索“以學生為中心”的個體化、協作化、創新性的教育模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年3月在昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸內一科實習的2013級五年制本科臨床醫學專業學生80人為研究對象。隨機分為兩組，實驗組42人，采用臨床路徑結合翻轉課堂教學法；對照組38人，采用傳統臨床實習帶教法。實習時間3周，兩組年齡、性別方面差異無顯著性，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 教學方法

由兩組呼吸內科主治醫師以上職稱、臨床教學經驗豐富的帶教教師經過培訓后進行帶教。我科已制定數個常見疾病的臨床路徑，本研究以慢性阻塞性肺疾病及社區獲得性肺炎為病種，分別對兩組實習生進行教學。

1.2.1 對照組 采用傳統臨床實習帶教法，具體步驟如下：（1）由帶教教師按照實習大綱要求選取一個典型病例（如社區獲得性肺炎），復習理論知識。（2）由學生對患者進行病史詢問及體格檢查。（3）每周一次教學查房，學生3～4人組成一個學習小組，經討論后根據患者病情及輔助檢查結果提出診療計劃。（4）學習小組匯報討論結果，帶教教師進行點評，給出規范的診療方案。

1.2.2 實驗組 采用CP結合翻轉課堂教學法，具體實施步驟如下：（1）帶教教師創建名為“翻轉課堂”的QQ群，作為師生交流的公共網絡平臺，學生入科后3～4人分為一組。（2）帶教教師根據教學大綱要求，結合臨床路徑節點，制作時長為10～15 min的教學視頻。以社區獲得性肺炎為例，視頻內容包括社區獲得性肺炎的定義、常見病原菌、臨床表現、實驗室檢查、診斷步驟、鑒別診斷、并發癥、治療原則。同時帶教教師給學生提供該病的臨床路徑文本，上傳到QQ群。（3）學生熟悉該病的臨床路徑文本及相關教學視頻后，查閱資料復習理論知識。（4）帶教教師選取典型病例，根據該病種的臨床路徑預留問題，如該患者是否符合入組標準、是否符合診斷標準、需和哪些疾病進行鑒別、按照標準化住院療程時間每天應制定什么醫囑等。學生根據臨床路徑表單，通過詢問病史、體格檢查、制定診療措施等體驗標準化診療過程，如有疑問可以通過QQ群向教師請教。（5）每周舉行一次教學查房，由學生匯報患者病史、癥狀、體征和目前的實驗室檢查結果，然后就該病種臨床路徑中的診斷、鑒別診斷和治療展開討論。討論環節學生為主體，根據預留問題積極分析、闡述見解和結論，帶教教師給予適當的引導和啟發。

1.3 評價方法

1.3.1 出科考試 呼吸內科實習結束后，組織學生進行理論知識、病史詢問、病歷書寫、病例分析4個項目的出科考試，每項滿分100分。

1.3.2 問卷調查 由教學小組共同制定調查問卷，內容包括教學法能否激發學習興趣和熱情、加深對理論知識的理解、規范臨床思維、提高分析問題能力、增強團隊合作能力、提高學習效率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組間考試成績比較采用t檢驗，問卷調查表結果比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組出科考試成績比較

兩組出科考試理論知識、病史詢問、病例分析成績比較差異有顯著性（P＜0.05），病歷書寫成績比較差異無顯著性（P＞0.05，見表 1）。

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

注：*表示與對照組相比P＜0.05

組別 病史詢問87.38±4.26*80.05±5.59理論知識實驗組對照組87.69±3.53*83.45±4.86病歷書寫84.98±3.10 82.71±4.22病例分析81.98±3.20*75.95±5.13

2.2 兩組問卷調查結果比較

實驗組在激發學習興趣和熱情、加深對理論知識的理解、規范臨床思維、提高分析問題能力、增強團隊合作能力、提高學習效率方面的評價均高于對照組，差異有顯著性（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組問卷調查結果比較（人）

3 討論

臨床路徑是廣大醫務工作者在日常醫療活動中總結歸納出來，并經過多次完善修正后提出的診療規范，文本流程體現的是規范的臨床思維模式。利用臨床路徑進行教學，能給未接觸過臨床實際工作的學生提供標準化工作流程，避免剛接觸患者時抓不住頭緒、遺漏診斷和鑒別診斷程序。學生通過體驗這樣的規范化流程，真切感受實際臨床工作順序，有助于規范臨床思維。

翻轉課堂教學中，教師通過QQ群等網絡平臺傳遞教學內容，節約了課堂時間，避免了重復講解相同內容，學生也可以自由安排學習時間。翻轉課堂教學法充分調動了學生積極性，學生分小組自學，以臨床路徑文本預留問題為導引，將生理、病理生理、藥理、檢驗等知識系統整合起來，綜合應用以解決實際問題，不僅加深了學生對理論知識的理解，還提高了分析問題能力。

對兩組出科考試成績進行比較，發現臨床路徑結合翻轉課堂教學法能提高學生理論知識、病史詢問、病例分析成績。問卷調查結果也提示，該教學法在激發學生學習興趣和熱情、加深對理論知識的理解、規范臨床思維、提高分析問題能力、增強團隊合作能力、提高學習效率方面效果較傳統教學法好。

通過呼吸內科臨床教學實踐，我們發現臨床路徑結合翻轉課堂教學法可以提高教學效果，提升學生滿意度。該教學法“以學生為中心”，充分調動學生積極性，有助于其提高學習效率、內化理論知識、建立規范的臨床思維。盡管本研究取得了一些可喜成果，但在未來實踐中需要細化教學內容，根據臨床路徑文本提出規范的引導問題，開發更加合理的測評工具，不斷優化教學方法，提高教學質量。