全球抗菌藥物使用監測現狀的循證評價

曾力楠　張祚潔　張伶俐　黃亮　歸舸

中圖分類號 R978.1；R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）02-0145-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.02.01

摘 要 目的：為我國抗菌藥物使用監測工作的持續改進提供循證依據。方法：通過檢索Medline、Embase、Cochrane Library等3個生物醫學文獻數據庫和48個衛生行政部門和學術機構網站，搜集抗菌藥物使用監測網/項目的相關文獻，提取其基本信息及數據采集、分析和報告方法等內容，采用描述性分析方法，分析全球抗菌藥物使用監測網/項目的現狀。結果：最終納入文獻21篇，共涉及抗菌藥物使用監測網/項目16個，其中國際級3個、國家級13個，以歐洲（國家）為主（56.25%，9/16）。16個監測網/項目均旨在監測并比較抗菌藥物使用情況，分析抗菌藥物使用趨勢及其與細菌耐藥的相關性，評價抗菌藥物管理政策的實施效果。負責機構以衛生行政部門為主，資助機構以政府相關部門為主。現有監測網/項目以醫院和社區為主要監測對象，針對兒童抗菌藥物使用的監測網/項目有2個，包含兒童用藥數據的有6個，但僅有瑞典Strama單獨分析了兒童用藥數據。公布數據采集方法或內容的監測網/項目共14個，數據采集以主動上報為主，涉及藥品使用/消耗、人口/患者兩類數據。除ESAC-Net、ARPEC、NAUSP外，其余監測網/項目均未提及數據校驗方法。數據分析以醫療機構和抗菌藥物類別分類最為常見，限定日劑量是計算抗菌藥物消耗量最常用的統計指標。公布監測報告的監測網/項目有10個，多以年報形式發布。結論：抗菌藥物使用監測已在全球廣泛開展，但尚缺乏包括兒童在內的特殊人群抗菌藥物使用監測與分析；另外，數據校驗是抗菌藥物使用監測的薄弱環節，數據采集質量仍有待進一步提高。

關鍵詞 抗菌藥物；使用；監測；循證評價

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide evidence-based basis for the continuous improvement of antibacterial use surveillance in China. METHODS： Retrieving from 3 biomedical literature databases as Medline， Embase， Cochrane Library， 48 health administrative departments and academic institutions， relevant literatures on antibacterial surveillance networks/projects were acquired and extracted， including basic information， data collection， analysis and reporting methods， etc. Descriptive analysis method was adopted to analyze the status quo of global antibacterial surveillance networks/projects. RESULTS： A total of 21 literatures were included， involving 16 antibacterial surveillance networks/projects. Among them， there were 3 international projects and 13 national projects， mainly in European （countries） （56.25%， 9/16）. Sixteen antibacterial surveillance networks/projects were established to monitor and compare the use of antibacterials， analyze the antibacterial use trend and its correlation with bacterial resistance， and evaluate implementation effect of antibacterial management policy. The responsible agencies were mainly the health administrative departments， and the funding agencies were mainly related government departments. Hospital and community were main surveillance objects. There were 2 surveillance networks/projects for antibacterial use in children， and 6 surveillance networks/projects contained medication data of children. Only Strama in Sweden alone analyzed medication data in children. Fourteen surveillance networks/projects promulgated data collection methods or contents； data collection was mainly based on active reporting and involved the data of drug use/consumption and population/patient. Except for ESAC-Net， ARPEC， NAUSP， data validation method was not mentioned in other surveillance networks/projects. Data analysis was most common in medical institutions and antibacterial categories， and defined daily dose was the most commonly used statistical indicators of antibacterial consumption. Ten surveillance networks/projects promulgated surveillance reports which were mostly published annually. CONCLUSIONS： Antibacterial surveillance have been widely operated worldwide. But there is a lack of monitoring and analysis of antibacterial use in special population including children. In addition， data validation is the weak link of antibacterial surveillance， so the quality of data collection still need to be improved.

KEYWORDS Antibacterial； Use； Surveillance； Evidence-based evaluation

抗菌藥物耐藥指微生物對原本能夠有效治療其所致感染的抗微生物藥物產生抵抗[1]。隨著新的耐藥機制的出現和傳播，抗菌藥物的耐藥形勢日益嚴峻，導致每年全球相關衛生保健支出高達15億美元[2]。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）總干事陳馮富珍女士指出，各國政府已認識到抗菌藥物耐藥性上升已成為當今最大的公共衛生挑戰之一，而抗菌藥物濫用是導致其耐藥性出現和加劇的重要原因，因此呼吁各國加強抗菌藥物使用與耐藥監測，促進藥物合理使用[3]。鑒于此，本課題組通過系統檢索全球抗菌藥物使用監測網/項目，比較及分析其監測目的、方法和內容等，以期為我國抗菌藥物使用監測工作的持續改進提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①文獻內容：涉及國際或國家級抗菌藥物使用監測網/項目；②發布機構：衛生行政部門、學術機構；③語言：中文或英文。

1.1.2 排除標準 已停止監測工作的抗菌藥物使用監測網/項目。

1.2 檢索策略

計算機檢索Medline、Embase、Cochrane Library等3個生物醫學文獻數據庫以及38個國家和地區的48個衛生行政部門和學術機構相關網站（檢索策略見表1），調查抗菌藥物使用監測網/項目的現狀。數據庫檢索式為：（Antibiotic or Antimicrobial） and （Surveillance or Monitor*），檢索建庫開始至2016年3月的相關文獻。

1.3 數據提取與分析

制訂統一的資料提取表，以10%的文獻進行預試驗。內容包括：1）抗菌藥物使用監測網/項目的基本信息，含監測網/項目的名稱、負責機構、組建時間、組建背景與目的、組建過程、組織構架和監測對象；2）數據采集方法，含采集人員、頻率、內容、方法及數據校驗方法等；3）數據分析方法，含分析人員、頻率、內容及方法；4）數據報告方法，含報告名稱、機構、頻率、內容和形式；5）反饋與改進，含反饋與改進機制和監測效果評估。采用描述性分析方法，分析全球抗菌藥物使用監測網/項目的現狀。

2 結果

2.1 文獻檢索與篩選結果

通過檢索數據庫及衛生行政部門、學術機構網站，共獲得文獻5 428篇，經篩選，最終納入文獻21篇[4-24]。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 抗菌藥物使用監測網/項目的基本情況

21篇文獻共涉及抗菌藥物使用監測網/項目16個[4-24]，其中國際級3個、國家級13個，以歐洲（國家）為主（56.2%，9/16），基本情況見表2。16個監測網/項目的目的一致，旨在監測并比較抗菌藥物使用情況，分析抗菌藥物使用趨勢及其與細菌耐藥的相關性，評價抗菌藥物管理政策的實施效果，為制訂相關指南提供參考。負責機構以衛生行政相關部門為主（56.2%，9/16），其次為科研機構（25.0%，4/16）和高校（12.5%，2/16）；資助機構以政府相關部門為主（31.2%，5/16）。各監測網/項目負責機構均由多學科人員組成，主要包括藥師、醫師、統計學專家等。國際級監測網/項目中，各參與國均派協調員參與項目協調和實施[4-7]?，F有監測網/項目以醫院和社區為主要監測對象，另各有1個監測網/項目分別監測了社區藥店和養老院；針對兒童抗菌藥物使用的監測網/項目有2個（GARPEC[4]和ARPEC[6-7]），此外包含兒童用藥數據的監測網/項目有6個[12-18，24]。

2.3 抗菌藥物使用監測網/項目的數據采集及來源

2.3.1 數據采集 公布數據采集方法或內容的監測網/項目共14個，數據采集以主動上報為主。其中，歐洲ESAC-Net[5，22-23]、ARPEC[6-7]和加拿大CIPARS[9]在正式數據采集前先通過預調研評估數據方案。監測內容以抗菌藥物使用與消耗的現狀和趨勢為主，數據采集方式具體包括成員單位上報或數據庫采集，包含藥品使用/消耗、人口/患者兩類數據，較少涉及使用合理性評價，詳見表3（表中，采集方法a表示成員單位向監測網/項目上報數據，b表示監測網/項目從數據庫中提取數據）。由于CARPEC缺乏相關數據，故未列入該表中。其中，ESAC-Net[5，22-23]、ARPEC[6-7]等采集總體數據，中國CAS[20]采集抽樣數據，其余均未見報道。藥品數據來源于醫療機構、衛生行政部門、醫藥信息服務提供商和研究機構，其中醫療機構是其主要來源。但在發達國家，某些醫藥市場研究公司因已擁有該國主要抗菌藥物使用數據，故成為了監測數據主要的來源機構（如加拿大的艾美仕市場研究公司）。

2.3.2 數據校驗 數據校驗是抗菌藥物監測的薄弱環節，除ESAC-Net[5，22-23]、ARPEC[6-7]、NAUSP[19]外，其他監測網/項目均未提及數據校驗方法。其中，ESAC-Net[5，22-23]采用系統校驗、國家間數據對比和專家校驗方式：①數據上報過程中內置校驗程序；②數據匯總過程中對比各國數據；③數據核對過程中由專業人員對比往年數據，檢查離群值。ARPEC[6-7]通過系統內置程序校驗，能在出現錯誤信息或不完整數值時阻止提取。NAUSP[19]將當月數據與前一年均值進行比較，當差異超過2個標準差時啟動數據核查程序。

2.3.3 數據分析 數據分析層次與監測范圍、目的相關，以醫療機構和抗菌藥物類別分類最為常見；限定日劑量是計算抗菌藥物消耗量最常用的統計指標[22]，詳見表4[表中，“√”表示該監測網/項目涉及此內容；PPS為現患率調查，即研究特定時點或時期和特定范圍內人群中的有關變量（因素）與疾病或健康狀況的關系；DIDs為每1 000名居民每日的限定日劑量數，即限定日劑量總數×1 000/（居民數×天數）；DBDs為每100個床位每日的限定日劑量數，即限定日劑量總數×100/（床位數×天數）；DADs為每100名住院患者的限定日劑量數，即限定日劑量總數×100/住院患者數；a為每1 000名居民每日的抗菌藥物包裝數，即抗菌藥物包裝數×1 000/（居民數×天數）；b為單次住院使用抗菌藥物的天數，即使用抗菌藥物的總天數/住院人次數；c為每1 000張處方單元的限定日劑量數，即限定日劑量總數×1 000/處方單元；d為每100名患者每日的限定日劑量數，即限定日劑量總數×100/（患者數×天數）]。由于CARPEC缺乏相關數據，故未列入該表中。在特殊人群方面，盡管有6個監測網/項目同時監測了成人與兒童用藥數據，但僅瑞典Strama[15-16]單獨分析了兒童用藥數據。

2.4 抗菌藥物使用監測網/項目的監測報告

公布監測報告的監測網/項目有10個，多以年報形式發布，僅澳大利亞NAUSP[19]、SAAUSP[21]每2月發布1次。歐洲ESAC-Net[5，22-23]和英國ESPAUR[12，24]有監測報告計劃書。

3 討論

細菌耐藥已成為全球面臨的嚴重威脅。WHO在2011年提出“遏制耐藥——今天不采取行動，明天就無藥可用”[25]的倡議，并于2014年5月發布了《控制細菌耐藥全球行動計劃（草案）》[26]，旨在督促各國制訂抗菌藥物行動計劃。該行動計劃的五個戰略目標之一就是“優化抗菌藥物使用”。而作為導致細菌耐藥的重要原因，抗菌藥物濫用日益受到各國重視。多國已建立了較為完善的抗菌藥物使用監測機制，作為控制藥物濫用的重要手段。

本研究顯示，抗菌藥物使用監測已在全球廣泛開展。其中，歐洲抗菌藥物使用監測網/項目的數量最多（占56.2%），是目前抗菌藥物使用監測方法學發展的前沿地區，其抗菌藥物使用監測及數據分析、報告的方法值得借鑒；衛生行政部門是全球抗菌藥物監測的主要負責機構，其監測對象以社區和醫院為主；限定日劑量是全球普遍采用的計算抗菌藥物消耗量的統計指標。盡管各地抗菌藥物監測已廣泛開展，但仍存在以下不足：（1）數據校驗是保障數據質量的重要步驟，但現有監測網/項目數據校驗實施情況不明，不同監測機構的監測數據質量仍有差距；（2）針對特殊人群（如兒童）抗菌藥物使用的監測尚未廣泛開展，現有方法用于特殊人群時仍存有局限性[27]。

基于全球抗菌藥物發展的現狀與趨勢，筆者對我國抗菌藥物使用監測提出如下建議：（1）完善監測網/項目專家組成員的學科構成，應包含感染學、藥學、統計學、信息學等專業人員；（2）建立數據采集預試驗機制，每年初公布經預試驗后的抗菌藥物監測數據采集方案，對各監測點人員開展定期培訓，以提高數據采集質量；（3）進一步開展對特殊人群抗菌藥物使用情況的監測，如兒童、孕產婦、老年人、重癥監護病房患者等，探索特殊人群抗菌藥物監測的數據采集和分析方法；（4）定期公開發布抗菌藥物使用監測數據，并向各監測點反饋監測結果，以達到通過監測來控制抗菌藥物濫用的目的。

[致謝：教育部長江學者創新團隊基金（No.IRT0935）、國際合理用藥網絡中國中心組高風險用藥人群藥物管理組]

參考文獻

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（收稿日期：2017-02-28 修回日期：2017-11-08）

（編輯：張元媛）