麻醉方式對直腸癌患者CD4＋CD25＋Foxp3＋Treg水平及預(yù)后的影響*

（陜西省人民醫(yī)院 麻醉科，陜西 西安 710068）

直腸癌腹腔鏡手術(shù)中選擇合適的麻醉方法以適應(yīng)二氧化碳CO2氣腹是目前治療的關(guān)鍵[1-2]。麻醉方式可影響多種癌癥患者的機(jī)體免疫水平及預(yù)后[3-5]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell,Treg）是人體T細(xì)胞庫的重要組成部分，在免疫調(diào)節(jié)中起著重要作用，其中轉(zhuǎn)錄因子家族叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子3（forkhead box protein 3，F(xiàn)oxp3）陽性細(xì)胞群在外周血的表達(dá)水平與腫瘤預(yù)后密切相關(guān)[6-8]。本研究旨在探討不同麻醉方式對CO2氣腹腹腔鏡下直腸癌手術(shù)患者外周血CD4＋CD25＋Foxp3＋Treg水平及其預(yù)后的影響，為臨床麻醉方式的選擇提供參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年1月-2012年12月于陜西省人民醫(yī)院行CO2氣腹腹腔鏡下直腸癌手術(shù)患者157例，采用前瞻性隊列研究設(shè)計的方法，對其病歷信息進(jìn)行詳細(xì)收集和分析。其中，男性96例，女性61例，年齡≥18歲，平均（52.8±11.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉分級（american society of anesthesiology,ASA）Ⅰ、Ⅱ級；②經(jīng)腸鏡病理檢查診斷為早期單發(fā)病灶結(jié)腸癌，術(shù)前未接受放化療；③未使用過激素和免疫類藥物，對羥乙基淀粉無過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病及嚴(yán)重心、肺和腎等重要器官損傷者。

將患者按照麻醉方式的不同分為單純?nèi)砺樽恚╣eneral anesthesia,GA）組43例、硬膜外復(fù)合全身麻醉（epidural combined general anesthesia,EA）組52例、硬膜外復(fù)合全身麻醉下6%羥乙基淀粉液急性高容量血液稀釋（epidural anesthesia combined with 6%hydroxyethyl starch solution acute hemodilution,EA＋AHH）組48例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2　方法

1.2.1麻醉方法麻醉誘導(dǎo)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。采用咪唑安定0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg及芬太尼2～4μg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；誘導(dǎo)滿意后行氣管插管，連接呼吸機(jī)控制患者呼吸（呼吸頻率12～14次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg）。GA組患者給予單純?nèi)砺樽恚g(shù)中使用瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）、維庫溴銨0.1μg/（kg·min）靜脈泵入和1%～3%七氟醚持續(xù)吸入進(jìn)行麻醉維持。EA和EA＋AHH組患者給予全身麻醉（全麻）聯(lián)合硬膜外阻滯，以L2～L3椎間隙為穿刺點，2%利多卡因4 ml/kg為試驗量測麻醉平面，將麻醉平面上界控制在T8～T10，待硬膜外阻滯確認(rèn)后再行全麻誘導(dǎo)，術(shù)中間斷硬膜外注射0.5%羅哌卡因與1%利多卡因合劑維持麻醉平面及麻醉深度。EA＋AHH組患者于手術(shù)開始前30 min給予局部麻醉并行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，輸注6%羥乙基淀粉130/0.4擴(kuò)容（15 ml/kg，50 ml/min），密切監(jiān)控中心靜脈壓。術(shù)中依據(jù)患者心率、血壓等生命體征指標(biāo)變化調(diào)整補(bǔ)液速度及七氟醚吸入濃度，術(shù)畢前10 min終止麻醉。

1.2.2資料采集除常規(guī)病歷資料外，所有患者手術(shù)前均測量身高、體重，計算出BMI（kg/m2）=體重（kg）/身高（m2）。手術(shù)過程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄心率（heart rate,HR）、血氧飽和度（blood oxygen saturation,SpO2）收縮壓（systolic blood pressure,SBP）及舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）變化。術(shù)后觀察記錄患者惡心嘔吐、躁動等麻醉并發(fā)癥情況。

1.2.3外周血CD4＋CD25＋Foxp3＋Treg細(xì)胞水平檢測采集患者手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后1個月復(fù)診當(dāng)日清晨空腹外周靜脈血2 ml，肝素抗凝后，立即送至本院中心實驗室進(jìn)行檢測，采用FACS-420型流式細(xì)胞儀（美國 B-D 公司）測定檢測 CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋比值。

1.2.4預(yù)后評估所有患者于手術(shù)后第3、6、12、18、24、30和36個月定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者生存狀態(tài)、死亡原因。隨訪終止日期為2015年12月31日，終止隨訪指標(biāo)為患者死亡或者失訪，共有143例（91.1%）患者完成隨訪。

1.2.5分析指標(biāo)收集患者病歷資料并進(jìn)行對比分析，具體內(nèi)容包括：性別、年齡、BMI、ASA分級及腫瘤Dukes分期；麻醉前、氣腹10 min后、氣腹60 min后及放氣 20 min后患者HR、SpO2、SBP及DBP變化；惡心嘔吐、躁動等麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前及術(shù)后1個月外周血CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋比值；術(shù)后3年生存情況。

1.3　統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用Excel表格和SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用單因素方差或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗，兩兩比較校正檢驗水準(zhǔn)（α=0.0125）；相關(guān)性分析采用Spearman法，生存率比較采用Log-rank χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　一般資料比較

3組患者在年齡、性別、BMI、ASA分級及腫瘤Dukes分期方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　3組患者一般資料比較

2.2　3組患者術(shù)中血液動力學(xué)變化比較

3組患者HR、SBP、DBP及SpO2比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果顯示：①不同時間點的HR、SBP、DBP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.053、20.939和15.206，P=0.002、0.000和0.000），不同時間點的SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.365，P=0.547）；②3組患者SBP、DBP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.528和4.632，P=0.000和0.011），3組患者HR和SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.482和1.129，P=0.231和0.326）；③3組患者HR、SpO2、SBP、DBP變化趨勢比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.368、0.985、1.509 和 1.464，P=0.219、0.376、0.225和0.189）。提示EA＋AHH能有效減少患者手術(shù)過程中血壓的波動。見表2。

2.3　3組患者麻醉并發(fā)癥比較

GA組患者惡心嘔吐發(fā)生率為39.5%，蘇醒期躁動發(fā)生率為6.7%，EA組患者惡心嘔吐發(fā)生率為19.2%，蘇醒期躁動發(fā)生率為17.3%，EA＋AHH組患者惡心嘔吐發(fā)生率為10.4%，蘇醒期躁動發(fā)生率為2.1%。

3組患者惡心嘔吐和蘇醒期躁動發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.456和7.333，P=0.003和0.026），提示EA＋AHH能有效減少患者麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4　3 組患者外周血 CD4＋CD25＋Foxp3＋Treg細(xì)胞水平變化比較

3 組患者手術(shù)前外周血 CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），3組患者術(shù)后 1 個月外周血 CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=22.462，P=0.000），3 組患者手術(shù)前后的 CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者外周血CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋比例較術(shù)前均降低，其中，較之GA組和EA組，EA＋AHH組患者CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋水平下降更明顯。提示EA＋AHH較其他麻醉方式能更好的改善CO2氣腹腹腔鏡下直腸癌手術(shù)患者細(xì)胞免疫功能。見表3。

2.5　外周血 CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋水平與患者術(shù)后3年死亡風(fēng)險的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，外周血CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋水平與患者術(shù)后3年死亡風(fēng)險呈正相關(guān)（r=0.251，P=0.002）。見圖 1。

2.6　不同麻醉方式對患者術(shù)后3年生存率的影響比較

3組患者3年生存率比較，經(jīng)Log-rank χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.318，P=0.043），提示EA＋AHH較其他麻醉方式能更好地改善患者預(yù)后。見圖2。

表2　3組患者術(shù)中血液動力學(xué)變化比較（±s）

表2　3組患者術(shù)中血液動力學(xué)變化比較（±s）

表3　3組患者手術(shù)前后CD4＋CD25＋Foxp3＋Treg細(xì)胞水平比較

圖1　CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋水平與患者 3 年后死亡風(fēng)險的相關(guān)性

圖2　3組患者術(shù)后生存率比較

3　討論

直腸癌是最常見的消化道腫瘤之一，對人類危害嚴(yán)重。有研究表明，腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹的應(yīng)用以及不同麻醉方式的選擇均可能對患者機(jī)體免疫水平造成影響，進(jìn)而增加腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的風(fēng)險，影響預(yù)后[9-11]。因此選擇更為合適的麻醉手段，改善CO2引發(fā)的全身及局部免疫功能受損對推廣腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)，改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

Treg作為影響腫瘤細(xì)胞免疫逃逸和產(chǎn)生免疫耐受的重要因子，在多種惡性腫瘤患者的外周血及腫瘤組織中呈現(xiàn)高表達(dá)，與腫瘤發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)。本研究采用CD4＋CD25＋Foxp3＋作為Treg指標(biāo)，探討了不同麻醉方式對CO2氣腹腹腔鏡下直腸癌手術(shù)患者外周血 CD4＋CD25＋Foxp3＋Treg細(xì)胞水平以及預(yù)后的影響。結(jié)果顯示較之單純?nèi)砺樽砗陀材ね饴?lián)合全身麻醉，術(shù)前配合使用6%羥乙基淀粉液進(jìn)行急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）有助于患者術(shù)中血壓的穩(wěn)定，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后外周血CD4＋CD25＋Foxp3＋Treg細(xì)胞表達(dá)水平，改善預(yù)后。

由于手術(shù)中全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉均可阻滯交感神經(jīng)，擴(kuò)張組織區(qū)域內(nèi)的血管，同時產(chǎn)生的心血管抑制作用使心臟前后負(fù)荷降低，影響回心血量，造成血壓明顯波動[12]。因此，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定是保證患者安全的重要措施。AHH是指術(shù)前快速輸注一定量的晶體液或膠體液，從而使血容量保持高容狀態(tài)[13]。近期研究表明，除了能夠迅速補(bǔ)充血容量、穩(wěn)定麻醉期間血流動力學(xué)之外，術(shù)前應(yīng)用AHH還有助于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善免疫狀態(tài)[14-15]。

本研究中與GA、EA的麻醉方式相比較，麻醉前聯(lián)合應(yīng)用AHH對術(shù)中HR、SpO2無明顯影響，但在維持血壓穩(wěn)定方面具有優(yōu)勢，氣腹后血壓波動小于其余兩組，且能夠降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，減少手術(shù)及麻醉過程對患者機(jī)體的刺激。

手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉過程均可使機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，對機(jī)體的免疫應(yīng)答產(chǎn)生影響，使機(jī)體發(fā)生可逆性的免疫功能改變[16]。研究報道，F(xiàn)oxp3＋Treg細(xì)胞對腫瘤的預(yù)后存在負(fù)向調(diào)節(jié)作用[4]。本研究中，所有患者術(shù)后外周血 CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋比例較術(shù)前均減低，提示手術(shù)治療抑制了腫瘤的發(fā)展，治療有效；其中，術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用AHH的患者外周血CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋比例下調(diào)幅度又小于其余兩組患者，分析原因可能為麻醉前聯(lián)合應(yīng)用AHH有助于緩解應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體免疫系統(tǒng)的影響，改善細(xì)胞免疫功能，進(jìn)而提高了療效。隨后的相關(guān)性分析結(jié)果顯示外周血 CD4＋CD25＋Foxp3＋/CD4＋水平與患者術(shù)后 3年死亡風(fēng)險呈正相關(guān)，與既往研究結(jié)果相一致。且隨訪結(jié)果顯示，與GA、EA的麻醉方式相比較，麻醉前聯(lián)合應(yīng)用AHH有助于提高患者術(shù)后3年生存率，改善預(yù)后。

綜上所述，術(shù)前EA＋AHH可以改善CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)及麻醉造成的血壓波動，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，改善術(shù)后機(jī)體的細(xì)胞免疫水平，有助于提高患者術(shù)后3年生存率，是結(jié)直腸癌患者CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)更合適的麻醉方法，值得在臨床應(yīng)用中加以推廣。