醫院實施RBRVS績效考核 合理控制成本之探討

張貫東 艾根法

摘要：成本控制是醫院經濟管理的重要手段，也是醫院績效考核的重要組成部分。制定成本控制方案應以成本節約，物盡所用，并且不影響醫護質量，控制合理為首要目的。醫院應根據實際情況對不同的成本類型按照不同比例計入總成本，實施績效管控成本，科室直接成本與績效掛鉤，達到有效控制成本的目的。否則，將會直接影響醫護人員工作積極性的充分發揮。許昌市中心醫院在實施RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）績效考核的同時，建立了科學、合理的成本控制辦法并對其進行了有效探討。

關鍵詞：醫院 績效考核 成本控制

隨著我國醫療、醫保、醫藥聯動改革政策的持續推進，構建有序的醫療秩序，提高醫院整體運營效率和增強醫院競爭力，醫院內部激勵方向需轉到以勞動價值為核心、兼顧經濟收入，確保醫院發展的需要上來。2015年，許昌市中心醫院啟動RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）績效考核辦法?？冃Э己吮厝簧婕俺杀締栴}，成本問題貫穿于醫院管理的全過程，是醫院管理的重點與難點之一。如何全面認識成本控制的相關原理，創新和拓展成本控制的有效方法和手段，充分發揮成本控制對調動醫護人員的積極性，加大對醫院可持續發展的支撐力。為此，結合許昌市中心醫院實際情況，我們制定了RBRVS績效成本管控辦法，以建立優質、高效、低耗的績效規范管理的運行機制，切實促進醫院可持續發展。

一、成本績效管控方法

（一）計算公式

在RBRVS績效考核方案中，各類型成本乘以一定比例后直接從績效中扣除，具體計算公式為：

科室總績效=（績效總點數×點單價-直接成本×成本負擔率）×關鍵業績考核指標

點單價=（歷史總績效+歷史成本）績效總點數

（二）成本績效管控的好處

（1）科室成本直接從績效中扣除，管控力度大，對員工績效產生直接且直觀影響，極大地促進員工節約意識，促進資源合理利用，降低醫院運營成本，提高醫院運行效率。

（2）成本支出是從事醫療活動的必要因素，績效方案中應對成本節約給予激勵，但不建議過度激勵；否則，將會促使臨床僅通過控制成本而非提升服務量達到績效水平的增長，不利于醫院核心競爭力的提升。

二、確定科室成本參考原則

（一）計入成本數額不宜過高

過高的成本會使科室成本負擔率增加，導致科室成本對科室績效的影響過大，并且會因成本波動對科室績效產生極大影響。

（二）計入成本目的在于促使節約

在確定成本計入比例時，應遵循以下原則：一是對無法通過節約降低的成本，應不記或者少記；二是對于可能影響醫療質量的成本，不應計入科室成本。例如醫院感染控制相關的成本（如手消）；三是對于開展新項目、新技術所需要的必備成本，也應少量計入成本；四是根據醫院實際情況，對臨床普遍浪費的成本，可按照較高比例計入，如70%-85%，不建議100%計入成本，例如不計價耗材。

（三）固定資產折舊計入科室成本

（1）房屋等按照折舊費或根據房屋使用費計入科室成本；

（2）設備按照設備折舊費或設備使用費計入科室成本；

（3）房屋、設備折舊費參照會計制度規定執行，房屋使用費根據房屋每間按X元/㎡計入（待測算）；

（4）設備使用費可按照專有設備及通用設備可參考以下方式進行計入：

三、醫護成本分攤原則

績效改革方案可實行醫護分開核算，包括成本分攤及工作量分開核算。具體成本分攤原則可參考下表：

共用護理單元的科室，可按照核定床位數或者占床日數進行分攤。

四、現行方案成本計入項目

納入醫院現行績效方案中成本項目：包含人力成本、折舊費、其他成本及材料費，其中材料費中包含特材費作為減扣成本。

五、新型RBRVS績效方案計入成本規定

（一）人力成本

原則上凡醫護分開的核算科室，醫生和護理單元各自承擔人員成本。

（1）人員工資：首先，確定工資標準，根據人員類別不同設置標準按人數分別計入成本。護理人員按照人數設立統一數值。如每個護理人員計算1200元人員工資。目的是避免科室不愿承擔高年資、高工資護理人員，降低病區醫療質量。醫師人員按照實際應發工資記入成本，可適當降低低年資醫生成本比例，促使病區接收低年資醫生。

其次，確立計入人員成本的人數范圍，按照享受獎金的人數或者實際人數記入成本。（可通過測算，建議享受獎金人數）。

其三，確定科室人員成本的的負擔比例。可根據醫院實際情況設定，如科室大量要求增加人員，可提高此比例，如30～70%負擔。

（2）加班工資：按照實際發生計入，比例同人員工資或單獨提供、降低負擔比例或不計入成本。

（3）夜班費：計入成本可避免科室設置過多夜班崗，如醫院有固定夜班崗則不應計入成本。

（二）材料費用

1、不計價材料費用

（1）不計價材料范圍：材料費一般為績效方案成本控制的重點，包含有低值易耗品，不計價衛生材料，領用其他材料等，此部分一般屬于可控成本。

（2）績效方案計入成本比率：建議應計入較高比例（55%-85%）。不建議不計價耗材100%計入成本，若不計價耗材100%計入成本，則科室節約部分100%歸屬科室績效，醫院不能從成本節約中獲益，若不計價耗材計入70%，則科室節約部分70%歸屬科室，30%歸屬醫院。

2、計價耗材費用

（1）設置科室二級庫，正確追蹤計價耗材消耗，正確收取部分不計入科室成本。

（2）若無科室二級庫，則正常收取的計價耗材不計算成本，但計價耗材漏收部分應100%計入科室成本。通過材料分類，區分計價與不計價耗材，以月為單位，根據科室領用計價耗材記錄減去HIS系統實際收入耗材金額。如果差額在目標范圍內，不予扣除；如果差額過大，如無特殊情況將直接從獎金中扣除。

（三）固定資產折舊費（或設備使用費）

可根據實際情況確定計費金額及比例，此部分成本幾乎無法依靠節約降低，因是從事醫療活動的必要支出，建議使用較低比例；房屋建議使用折舊費在20%-40%之間；設備建議使用設備使用費，具體比例可參考上面表一（20%-40%）。

（四）日常運行及維護費

此類費用可合并記入，或者根據控制原則分別計入成本，建議使用較低比例（20%-40%）。

（五）日常報銷費用

日常報銷費用不包含進修費用，可計入成本，計入比率建議在40%-70%之間。納入成本核算的項目應以能提供準確的成本數據為前提，需按照成本項目提供月份、使用科室、成本類型、金額及期望成本負擔率。

六、不同成本計入對績效影響的關系舉例說明

例如：某科室歷史績效總點數1000點，歷史獎金10000元，歷史總成本20000元。

（一）不計算成本

如在績效方案中不計算該科室成本，根據公式，計算出科室點單價為：

【10000（歷史獎金）+0元（負擔成本）】/1000點（績效總點數）=10元/點。

績效總工資為1000點×10元=10000元。

如以后該科室無論節約或者浪費成本，相同工作量下績效水平不會發生改變。

（二）部分計入成本

如設定該科室成本負擔率為10%，則計算出該科室點應為單價：

【10000元（歷史獎金）+20000元（歷史成本）×10%成本負擔率】/績效總點數=12元/點。

實際績效工資為1000點（績效總點數）×12元（點單價）-2000（負擔成本）=10000元。

如果此科室以后節約成本，每實現1000點收入，只需要付出50%（1000元）成本，則此科室的績效獎金則為1000×12-1000=11000元，既僅僅通過成本節約，為科室帶來1000元績效工資；反之，如果成本增加，績效工資也會相應減少。

（三）全成本計入

如該科室使用全成本計入方式，及20000元成本全部計入，則計算出該科室點單價為30元/點。

若該科室實行成本節約，相同工作量降低50%成本，則計算出績效為1000×30-10000=20000元；反之則計算出績效工資為0元，波動過大。

七、結束語

臺灣長庚醫院是應用RBRVS較早的中國醫院，華西醫院、千佛山醫院、中山大學附屬腫瘤醫院等國內知名醫院是較早的先行者，它們各自形成了自己獨有的風格，在醫院效益、服務質量、職工待遇等方面均有顯著提高。實踐證明，醫院績效考核與成本控制是一項復雜的系統工程，也是一項長期發展的過程。建立科學完善的績效考核，成本控制辦法，既要體現多勞多得，優質優獎，兼顧公平的原則；又要分析成本構成，合理管控成本，增強成本意識。只有將醫療成本控制在合理必須的基礎上，才會有效利用醫療衛生資源，提高醫療質量和水平，充分發揮醫護人員的工作積極性和創造性；才能為推動醫療、醫保、醫藥聯動改革和醫院持續健康發展提高可靠保障。

參考文獻

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