繪畫治療對自閉兒童康復訓練的個案研究

董杏妹 劉秋竹

（樂山師范學院特殊教育學院，四川 樂山 614000）

近年來針對特殊兒童的康復訓練也是各式各樣。如果特殊兒童能接受真正有效的干預措施， 能在更早的時間內接受早期干預， 對特殊兒童家庭亦或社會都是有益的。

1 問題提出

1.1 藝術治療

利用藝術媒介、 藝術創作過程和當事人對所創作藝術作品的反應，實現對個人的發展、能力、個性、興趣以及內心關注點與沖突點的反思的服務。 藝術治療提供了非語言的表達和溝通的機會[1]。 美國藝術治療協會指出，藝術治療有兩大主要去向，其一，藝術創作即治療， 在創作過程中有助于情緒的宣泄和平穩，有助于自我認識和自我成長； 其二， 藝術作品應用在心理治療方面， 其作品的聯想和投射， 有助于個案外部世界和內部世界的聯結和平衡[2]。

1.2 繪畫治療

繪畫治療指的是通過美術媒介、意象、藝術創造過程以及來訪者對繪畫作品的反應來呈現個體的發展、人格、能力、關注點、興趣和沖突。 可用于增強自我意識、緩解情感沖突、提升行為管理、發展社會技能，減少焦慮、解決心理議題，幫助聯系現實和提高自尊等[3]。繪畫治療在表達性藝術治療中有著其特殊的地位。它是一種視覺圖像藝術。 圖像是抽象的符號語言， 它依靠非語言的溝通方式， 避免了幼兒或特殊兒童由于認知差異、 語言障礙和防御心理所引起的溝通障礙問題。 在選擇與自閉癥兒童進行交流溝通時， 繪畫圖像型的溝通是一種可行的方式。 孫培提出， 這種特殊治療工具的使用不僅為幼兒提供了非言語表達和交流的機會，并且以一種幼兒所喜愛的形式來解決幼兒的內心沖突，進而促進幼兒的自我認知、統整及提高。 繪畫療法的形式是多樣的，有情緒性涂鴉、有“接著畫”、有專業的繪畫測驗，如：房樹人測驗、畫人測驗、家庭動力繪畫測驗等多種形式[3]。劉頔認為，自閉癥的療法有音樂療法，感覺統合療法，游戲療法和ABA 應用行為分析療法， 對自閉癥兒童的交往障礙和語言障礙等有積極作用。 后發展出綜合型的自閉癥個案研究中， 其發現在四個方面都得到了改善：情緒方面、問題行為矯正、語言表達和社會融合上[4]。 本研究采用繪畫治療結合游戲的方法， 每次課程涵蓋導入、 開展、 結束三個階段， 設計一學期的干預課程計劃， 探討藝術治療對自閉個案的人際互動的干預策略。

2 研究方法

2.1 H 的情況

H 是8 歲的小男孩，與爸爸媽媽奶奶一起同住，父母平時很忙， 奶奶為主要的陪伴者和照顧者。 2-3 歲時被診斷為自閉癥， 主要行為表現是不喜歡別人碰觸改變他的東西（如：畫出來的作品），自說自話，與人互動困難，語言方面更多是簡單的單、雙字詞。 說話時與老師沒有任何眼神交流的地方， 如果老師一做要求，他要求的東西也會直接放棄。 但情緒方面比較平和，情緒波動都有刺激來源。 從繪畫方面來看， 他的動作發展很好， 手部的精細動作能讓他完成較精細的手工活動，做的手工都比較精美；在繪畫中涂色項目，會涂得一絲不茍， 不會出線， 完成度高； 可以畫具象的東西，顏色搭配得非常亮麗，和諧，線條干凈，但畫的最多的是火車和輪船。 不聽老師指令， 不論今天畫的主題是什么，都會自己畫自己的。 在診斷出有自閉癥后，在其它機構里接受過一年的藝術康復訓練， 因而來我們中心時， 其已具備基本的繪畫和色調的基礎， 只是畫的樣式比較單一。

2.2 繪畫治療干預方案

2.2.1 確定干預目標和時間

首先是確定目標：該學期中的康復目標制定為：增強與其他人非言語溝通的能力和情緒互享的能力。 具體表現為： 能與老師講自己的畫， 或與老師互相合作一幅畫， 能借助肢體或眼神的互動與人溝通。 時間是一學期12 次課程，每周一次課程，每次課程50-70 分鐘（視課程的難易程度和參與者人數而定）。

2.2.2 干預過程

（1）一學期的安排

12 次課程，建立一個互動干預課程，也需要遵循心理學中咨詢進程，如：建立關系是第一位的。在最前面兩次課程中，一是建立老師與學生的關系，以及建立課堂規則，與家長和學生都需要分別溝通好。 二是了解孩子的繪畫發展水平，繪畫的風格和習慣。 最后兩次課程也有兩個目的：一是結束關系，讓個案明確地知道開始和結束。二是需要做干預后的評估。因而，開始課程和結束課程有相似的地方，如：自由畫和房樹人測驗。

（2）中間階段每次課程的安排

個案的干預安排為三個階段進行：進入、發展和成熟。 中間課程共8 個課時。 前3 個課時為進入關系階段， 由于個案的自閉情況， 需要比其他個案更長的時間進入關系中。 在這3 個階段，以人本的理念為基礎，“以個案為中心”，主教順應著個案的繪畫情況，提供需要的材料和筆，借助他喜歡畫的內容，與他交流。 第一課時是“火車”，第二課時上的是手工制作“輪船”，第三課時是“其它的交通工具”。 接下來的3 個課時為發展關系的階段，第一課時是“火車站臺的人”，第二課時是“悠悠的停車場”，第三課時是“小樹林中的火車”。 最后2 課時為成熟關系的階段，第一課時是接著畫，第二課時是“我和我的家人”。

3 中間8 次課程的結果分析

課程是循序漸進的，設定的目標是：（1）建立個案與環境的關系， 加強與教師的交流， 通過引導幫助個案關注身邊環境，從關注自己的老師開始。（2）建立個案與身邊環境人的情緒和注意力共享。 感知身邊人的情緒， 能夠產生共享的情緒， 能注意到教師合理的指令，并聽從指令作出相應行為。

3.1 進入階段

人本主義的咨詢和個案關系， 更多以學生自己為主，設置的活動，開展的形式，都是為激發學生自發性行為目的而服務。 所以，在整個課程中，并不會過多地去教個案如何用筆，畫什么，怎么畫；精神分析的咨詢和個案關系， 更看重個案畫出的作品的投射分析，看重個案的用筆，線條，位置，形狀，具象的東西，代表的情緒， 繪畫過程和最后的作品對詮釋同樣重要； 認知調適結構的培訓模式， 建立的關系既有老師的主導性，跟個案有交流生活經驗，共享情緒，增長知識，也會看重個案在整個過程中的自發行為。 進入階段的關系建立取決于教師選擇的理念和個案互動的結果。 有時候需要提供給予個案更自由的發展空間， 有時候需要教師給予明確的指令或指導。 本案中的個案對教師最初的嘗試都不予以理會。 除了不聽指令， 個案繪畫中極少出現有生命力的物體，如：人，或花草樹木，房子等。 第一課時是個案感興趣的火車，第二課時，手動制作的輪船，這兩個課時，個案很快進入課程。 當主教嘗試把自己的物件加入到個案的作品中， 被個案拒絕，甚至阻止教師碰觸他的作品。 第三課時，教師順應個案的需求， 但是要求個案畫前兩次課沒有畫的交通工具，在教師拿走畫紙，一再要求后，個案最終服從了指令。 三次課的表現從拒聽指令到可以有一定的妥協和服從指令。 在老師要求自己畫熟悉的物件時， 服從了老師的指令（前提是自己喜歡并熟悉的交通工具）；仍然介意老師的手部的接觸， 沒有眼神的交流， 與教師的交流的方式僅限于回答教師的封閉式問題：“要或不要”，“是或不是”。

3.2 發展階段

個案繪畫手工都做得特別的細致，線條豐富，顏色明麗。 但缺少生命體的存在和體現，動物、植物、或是人。 畫的交通雖然線條和顏色豐富， 甚至是行進中的火車，但是周邊沒有環境，沒有站臺。 雖然畫了窗口，但是窗口上沒有人， 而且執著于只畫火車 （偶爾畫點兒其它的交通工具）。 在前階段，當教師詢問他：這個火車去向哪里？載了哪些人去啊？他保持沉默，拒絕溝通。 所以此階段設計了3 個課時， 引導出個案對環境的興趣和構建。 第4 課時是關于火車站臺的人， 或火車上的人。 此節課老師試圖引導個案畫出人 （就是簡單的火柴人或火車窗口上的人頭）。 第5 課時，在同一課時， 教師準備好一個硬紙板， 先畫好了一個停車場和地上的停車位的線條（用雙面膠），在明顯的地域劃分區域內， 告訴個案你想把什么車停進去， 你就畫出來。 個案表現出一定的興趣， 并開始在個別車位上開始構圖。 接著老師引導孩子說停車場的車有很多種，不止一種類型額。 于是，在圖畫中出現了不同的車型，規規矩矩地停在各個停車位上。 可以看出， 個案的規則意識和邊界意識都很強。 在個案無法畫出更多的車型后， 教師提供了更多的模板， 借此加強了跟個案的溝通。 個案表現出接納的態度， 允許教師畫出其它的車型， 并貼在停車位上。 個案能在此課程時走出自己熟悉的區域， 非常難得。 第6 次課時是 “森林中的火車”。 此課程的構思來源于有次教師與個案的奶奶聊個案情況時得到的， 教師知道個案喜歡火車， 家中的火車周邊的環境有一片小樹林。 因而在本次課堂上，當教師詢問個案火車會在什么樣的地方行駛時， 個案提到“小樹林”。 先在畫面上出現了彎彎曲曲的軌道，以及樣式化的火車， 然后在火車的軌道旁出現很多“新樣式”—樹林（從未出現過的，由教師指導畫出來的）。 個案想要表達自己的需求時，會與教師有更多眼神上的接觸， 愿意與教師共同作畫， 從感情上有依賴感，會在課前跟教師聊家里情。

3.3 成熟階段

此階段教師設計了一節合作畫 （與教師合作），一節主題畫（“我的家”）。 第7 課時，個案與教師共同作畫-“接著畫”。雙方兩人用兩支筆，在畫紙上互動畫出線條，在此線條上，通過想象再添以顏色和形狀，最后成為一幅作品。 課堂中，個案表現出良好的合作態度，一直跟著老師的畫筆一起作畫。 在想象階段時， 雖然有些阻礙，但在教師的引導下，結合自己的生活經歷，也畫出了平時少有的畫面。第8 課時，個案課前與教師談過家中的情況，媽媽在上班，奶奶（主要照顧者）生病了，上周他去醫院看了奶奶等等生活場景。當教師要求畫“我和我的家人”時，個案表現出少許的抗拒。但教師說，你可以把之前你聊的內容畫出來，如醫院、打針、奶奶和哭泣的自己。 在前面的課程里，個案可以畫出簡單的棒狀人，對其它形狀（如：代表醫院的“十”字，針尖）等形狀，在這堂課中并沒有遇見太大的困難。 還在教師詢問看望奶奶時個案的心情時，個案回答：“難過”。 這種情緒性的分享標志著教師與個案之間關系的進一步發展。

4 反思總結

4.1 基于興趣式的進入方式是有效的

教師最先使用的方式是試圖從言語上與個案建立關系， 但是沒有得到回應。 或者嘗試過用共同畫同一種東西來引起個案注意， 但個案一直沉浸在自己的繪畫活動中， 也沒有任何回應。 但教師想在個案的作品中插入自己的痕跡時， 個案表達了拒絕。 個案也拒絕聽教師的指令。 教師在觀察到個案的興趣-愛畫交通工具后， 開始提供各種交通工具的教具， 或者把自己畫的交通工具拿給個案看， 但是與個案畫的有明顯的不同。 這種基于個案興趣的進入方式對于該研究中的自并閉兒童是有效的。

4.2 個案生態環境的構建（基于前后評估對比分析）

自閉癥兒童的環境構建是動態的， 意味著：“小樹林”的代入。 因為它是他身邊的環境，因為在個案繪畫活動中已經有了小火車， 因而就直接引入了周邊環境，都與個案有密切的關系。 個案喜歡各種交通工具，因而有了“停車場”的代入，目的是為了把他喜愛的各類型車放到舒適和安全的地方， 而不是隨便放在街邊或封閉的車庫里。 在整個繪畫培訓中， 我們不知道是否這些交通工具背后投射的是他自己， 但卻是他心中非常熱愛的客體。 因為有了行進中的火車， 因而我們關注到“從哪里來？到哪里去？”的問題，所有很容易就代入了“火車站臺”以及“站臺上的人”和“火車上的人”。最后的階段，個案在老師的輔助下，做出的“最貼近生活的場景” 繪畫作品。 環境構建的目的是為了讓個案有一個對自己、自己的身邊、周圍環境的認知。 這個環境是指生態環境，里面也包含自己的家人，同學，朋友等內容。 而這些元素，彼此之間都是息息相關的。

4.3 關系建立的誤區

最初階段教師的重心都在引起個案的注意，得到他的回應。因而，活動曾經很難再往前開展，關系也是停滯的。 因為害怕破壞他的作品，教師也不敢在其做過的畫紙上，畫任何東西。但關系的建立是為了促進個案發展，嘗試更多的關系，嘗試更多的畫法。因而，在以興趣為主導的活動階段后，教師還是安排了很多讓個案能夠暫時走出自己世界的教學方法， 激發了學生的興趣和動機。而這時候的關系才達到了一種平等。