淋巴免疫治療對特應性皮炎兒童患者皮膚屏障功能及免疫功能的影響

王丹妮，游曉意，王紅蘭

（福建醫科大學附屬泉州第一醫院 皮膚科，福建 泉州 362000）

特應性皮炎屬于一種慢性炎癥性皮膚病，其與遺傳過敏素相關，臨床常見癥狀為瘙癢、皮損以多形性為主伴滲出現象，經常伴有過敏性鼻炎及哮喘癥病癥，病情反復發作，使患者及其家庭受到嚴重影響[1-2]，其中70%～80%為兒童患者。吸入性過敏原能夠誘發并加重此類炎癥，例如花粉、塵螨等，這也說明特應性皮炎發病情況與過敏有著密切的關系[3]。特異性免疫治療目的是使過敏性疾病患者體內過敏原劑量慢慢增加，減輕患者過敏癥狀，通常給藥途徑為舌下含服、注射等[4]。研究發現，使用特異性免疫治療支氣管哮喘和過敏性鼻炎，不僅能夠令患者癥狀得到改善，還能夠預防患者因為新過敏原產生過敏。近期研究發現，對特應性皮炎患者采用特異性免疫治療，治療效果比較理想[5]。通過將過敏原注射入過敏性疾病患者的淺表淋巴結內達到治療效果，此方式又叫淋巴免疫治療，屬于近年新出現的特異性免疫治療手段[6]。本文討論了采用淋巴免疫治療對特應性皮炎患者的免疫功能及皮膚屏障功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2015年1月福建醫科大學附屬泉州第一醫院收治的100例特應性皮炎患者為研究對象。其中，男性38例，女性62例；年齡2～11歲；病程1～7年；伴有過敏性鼻炎36例，伴有支氣管哮喘24例。按隨機數字表法將所有患者隨機分為皮下注射組和淋巴注射組，每組各50例，兩組患者在性別、年齡、病程及并發癥方面差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患兒或者其家屬均簽署知情同意書。見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合特應性皮炎診斷標準：中國特應性皮炎診療指南（2014版）[7]；②2～11歲；③患兒及其家屬對本研究知情同意。

排除標準：①過敏性休克；②嚴重免疫缺陷疾病或病理改變；③不能使用腎上腺素；④嚴重心理疾病。

1.3 方法

兩組都進行屋塵螨過敏原制劑注射，皮下注射組注射部位為上臂肘部正中皮下，治療后16周內劑量持續累加，后維持計量52周（見表2）；淋巴注射組在進行超聲引導后注射部位為腹股溝處的淋巴結，20周為1個療程。在此治療過程中，兩組均需進行藥物治療以控制癥狀。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =50）

表2 兩組患者免疫治療方案

1.4 檢測指標

1.4.1 皮膚屏障功能檢測 經表皮水分丟失量（transepidermal water loss, TEWL）[8]分析采用皮膚生理測試儀（德國CK公司，型號：MPA580），患者在檢測前15～30 min充分休息，室溫調節至20～22℃，相對濕度控制在40%～50%，避免陽光直射。測量患者治療前、治療后1、2和3周共4個時間點非皮損區和皮損皮膚的TEWL。

1.4.2 塵螨過敏檢測 ①血清屋塵螨特異性免疫球蛋白E（specific immunoglobulin E, sIgE）及特異性免疫球蛋白G4（specific immunoglobulin G4, sIgG4）檢測。患者治療前后分別抽取2～3 ml靜脈血，1 400 r/min，10 min后得上層血清，置入-20℃冰箱冷凍保存。

屋塵螨sIgE檢測[9]：嚴格按照說明書運用熒光酶聯免疫法檢測方法，采用全自動變應原檢測系統，對治療前后血清屋塵螨sIgE進行檢測，設定標準曲線的最大值為100 kU/L，敏感性值為0.35 kU/L。

屋塵螨sIgG4檢測[10]：首先將室內塵螨變應原的提取物加入到酶標板上，低溫下包被過夜，一般選擇溫度介于4～8℃之間，次日洗板后，將2%酪蛋白加入酶標板上，于室溫下封閉1 h，接著將與患者標樣、質控及血清稀釋液于室溫下孵育2 h，將酶標板洗凈后，于室溫下同抗IgG4單抗進行孵育1 h。再次洗板，于室溫下同辣根過氧化酶標記的鼠抗人抗IgG抗體進行孵育1 h，最終得到變應原-IgG4-抗IgG4-酶標抗IgG結合物。接著再次洗板，加入過氧化酶底物TMB 10 min呈藍色，采用稀硫酸終止反應，此時呈現黃色，用酶標儀在450 nm測得吸光度值。其中，IgG4抗體濃度通過酶標儀軟件中KC4程序計算得出，以AU/ml為單位，8 AU/ml為檢測下限。②皮試。可通過皮下注射、皮膚貼敷和滴鼻結合膜等試驗，其中最準確最安全的為皮下注射。通過肉眼觀察丘疹的紅腫顏色和直徑來判斷患者的過敏程度。

1.4.3 免疫功能檢測 特應性皮炎患者于治療前和治療1年后分別進行清晨空腹采血，5 ml靜脈血置于EDTA抗凝管內待檢測，對淋巴細胞亞型進行檢測，數值包括：B細胞、白細胞總數以及NK細胞占淋巴細胞的百分比，CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞數量占淋巴細胞總數的百分率。

1.5 評價指標

1.5.1 療效評價標準 對特應性皮炎進行評分，評分標準以SCORAD網站（http：//adserver.sante.univ-nantes.fr/Seorad.html）為準，選取4個不同時間點進行在線評分，時間點分別為治療前，免疫治療劑量累加階段完畢時（第16周）、淋巴免疫治療完畢時（第20周）及皮下治療組完畢時（第68周）。

1.5.2 藥物用量評分 需要在治療前當日對患者基礎藥物使用情況進行計分考察，5 g 1%糠酸莫米松乳膏、10 g 1.2%維生素B6軟膏、1.38 mg富馬酸酮替芬、10 mg氯雷他定分別計1分。治療完成當天，治療后的藥物用量評分也用此方式計算。

1.5.3 安全性評價 治療過程中需要對不良反應進行監控，按照不良反應程度做出相應處理。不良反應分為5級：0級為零癥狀或著具有非特異性癥狀；Ⅰ級（輕度）蕁麻疹局部出現、輕度哮喘或鼻炎；Ⅱ級（中度）全身蕁麻疹出現緩慢（＞15 min）和可發生中度哮喘；Ⅲ級（重度）全身蕁麻疹發生快速（＜15 min）、血管性水腫、或伴有嚴重性哮喘；Ⅳ級（過敏性休克），易發生全身蕁麻疹、哮喘、低血壓、皮膚潮紅、紅斑、瘙癢、血管性水腫等。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組不同時間的數據分析采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，采用Fisher精確概率檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較

2.1.1 特異性皮炎評分（scoring atopic dermatitis index, SCORAD）比較 兩組治療前、治療后16、20、68周的SCORAD比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①皮下注射組與淋巴注射組的SCORAD有差異（F=9.374，P=0.011）；②不同時間點的SCORAD有差異（F=7.993，P=0.029）；③兩組的SCORAD變化趨勢有差異（F=3.856，P=0.042）。兩組患者治療前SCORAD差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后16和20周，淋巴注射組患者SCORAD均低于皮下注射組（P＜0.05），治療完成68周后，仍維持較好。見表3。2.1.2 藥物用量評分比較 治療完成后，皮下注射和淋巴注射組患者用藥評分均低于各組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），但治療后兩組間用藥評分相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者SCORAD比較 （n =50，±s）

表3 兩組患者SCORAD比較 （n =50，±s）

組別 治療前 治療后16周 治療后20周 治療后68周皮下注射組30.91±4.05 24.52±2.4123.58±2.4316.39±1.48淋巴注射組30.44±4.15 21.01±1.7516.88±1.4516.66±1.69

2.1.3 免疫學效應比較 治療完成后，兩組患者血清屋塵螨sIgE均低于治療前（P＜0.05），sIgG4高于治療前（P＜0.05），而治療后兩組間sIgE與sIgG4差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.2 皮膚屏障功能情況

兩組患者皮損取和非皮損區TEWL比較采用重復測量設計的方差分析，結果：①兩組患者皮損區和非皮損區的TEWL有差異（F=12.464，P=0.000）；②不同時間點的TEWL差異（F=4.792，P=0.013）；③兩組皮損區和非皮損區的TEWL變化趨勢有差異（F=8.531，P=0.006）。非皮損區TEWL差異無統計學意義；治療后兩組的皮損區和非皮損區TEWL均下降，且淋巴注射組下降幅度高于皮下注射組。見表6。

表4 兩組患者藥物用量評分比較 （n =50，±s）

表4 兩組患者藥物用量評分比較 （n =50，±s）

藥物用量評分組別t值P值治療前 治療后皮下注射組2.64±0.880.46±0.4615.5240.000淋巴注射組2.59±0.710.54±0.5016.6930.000 t值0.3130.833 P值0.7550.407

表5 兩組患者免疫學效應比較 （n =50，±s）

表5 兩組患者免疫學效應比較 （n =50，±s）

sIgE sIgG4組別t值P值治療前 治療后 治療前 治療后t值P值皮下注射組3.54±1.690.63±0.2112.0830.000525.04±26.37 1 418.78±296.6921.2170.000淋巴注射組3.58±1.220.51±0.2317.4860.000526.91±27.42 1 489.82±308.4221.9900.000 t值0.1362.7240.3481.174 P值0.8920.0800.7290.243

2.3 免疫功能情況

與治療前比較兩組患者治療后的CD3+變化不明顯（P＞0.05），皮下注射組CD4+、CD4+/CD8+、自然殺傷細胞（natural killer cell, NK）均低于淋巴注射組，CD8+、B細胞高于淋巴注射組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

2.4 不良反應情況

淋巴注射組的不良反應發生率（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ均為0）低于皮下注射組（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ分別為10%、4%、0和0）。

表6 兩組患者TEWL比較 [n =50，g/（m2·h），±s]

表6 兩組患者TEWL比較 [n =50，g/（m2·h），±s]

TEWL治療前1周2周3周皮下注射組皮損區34.25±17.13 26.58±7.6922.00±7.5521.29±8.47非皮損區17.35±11.20 14.26±5.8511.78±5.7311.17±4.32淋巴注射組皮損區33.90±16.21 29.89±11.58 26.25±7.4125.61±5.95非皮損區16.72±10.66 14.99±7.8014.19±7.0913.74±6.71組別

表7 兩組患者治療前后細胞亞型百分數比較

3 討論

特異性免疫治療在臨床的應用已達10年以上，我國免疫治療專家也認為，只要選擇疫苗及適應證掌握正確，特異性免疫治療能顯著改善患者的臨床癥狀，提高其生活質量[11]。常規免疫治療采用皮下注射法，因其療程長，注射次數多，不良反應嚴重，患者的接受率和完成率較低。本研究采用的淋巴免疫療法能縮短療程，降低注射次數和不良反應的發生[12]。

淋巴細胞的表面抗體在發育過程中產生的抗體只有不到1%的能對特異性抗原進行識別，因此只有將抗原轉運至脾臟或淋巴結才能激發免疫應答[13]。淋巴結不僅負責抗原的濃縮和傳輸，而且負責免疫反應的激發和淋巴細胞的作用，因此，如果直接在淋巴結注射過敏源，則能顯著提升免疫反應的發生率[14]。本研究應用淋巴結注射過敏源，與皮下注射比較，16周時即顯著引起SCORAD降低，且16和20周與同時段的皮下注射比較，SCORAD降低。皮下注射組治療68周時，即淋巴注射已結束48周，SCORAD的改善情況仍明顯，表明淋巴注射的總體療效與皮下注射好。

特異性免疫治療是通過免疫調節的方式達到治療的目的。有研究表明[15]，在治療早期，患者的過敏源sIgE升高，并隨著治療時間延長而降低，而sIgG4則一直升高。本研究結果表明，兩組患者的sIgE均比治療前降低，而sIgG4則升高，但兩組間差異無統計學意義，可能原因是兩組的免疫耐受效果一致。

對特應性皮炎的治療，除了最主要的抗炎，另一方面還要改善患者的皮膚屏障功能。皮膚屏障功能受損會引起患者的TEWL升高，TEWL則與IgE水平及病情程度相關。因此，TEWL水平是評價患者皮膚屏障功能的1個指標。本研究表明，淋巴注射組的患者的皮損區和非皮損區的TEWL水平均低于皮下注射組，即淋巴注射能恢復皮膚屏障功能，利于特應性皮炎的治療。

特應性皮炎與T淋巴細胞關系密切[16]：重癥肝炎及肌無力患者CD3+增多；惡心腫瘤，使用免疫抑制劑，艾滋病等免疫缺陷病患者則CD4+減少；病毒感染、腫瘤等自身免疫性疾病則CD8+增多；NK細胞是比較大的淋巴細胞，主要在免疫監視中發揮作用，抑制IgG分泌。變應原的特異性免疫治療是治療變態反應疾病的唯一方法，療效確切，作用持久，不僅可以治療特應性皮炎，還能防止其演變成過敏性哮喘或鼻炎。本研究表明特異性治療后，兩組患者的T淋巴細胞的亞群分布變化較明顯，皮下注射組CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞均低于淋巴注射組，CD8+、B細胞高于淋巴注射組，提示淋巴注射與皮下注射比較，更能促進細胞免疫功能的調節，誘導形成干擾素，促進單核細胞一巨噬細胞的功能，增強機體對疾病的抵抗能力。

皮下注射的常規免疫療法依從性較差，常導致全身或局部的不良反應，嚴重的可致命[17]。而與此相關的主要因素有：注射的方式、時機、劑量、患者自身體質的敏感性、醫生的操作、患者的病情等。本研究表明淋巴免疫治療后，患者未發生任何全身不良反應，與皮下注射組比較降低。結果表明，淋巴免疫治療更利于治療特應性皮炎。

綜上所述，與皮下注射治療比較，淋巴免疫治療縮短了特應性皮炎的療程，減少注射劑量和次數，增強了皮膚屏障功能，改善免疫力，降低全身不良反應發生率，顯效快，安全性高，臨床療效顯著，值得推廣。