腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合不同膽總管探查方法治療膽總管結(jié)石*

蔡慧強(qiáng)　陶杰　耿智敏　孟強(qiáng)勞　石磊　白紀(jì)剛　張東

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710061)

10%～15%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石[1]，僅有3%～5%的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者無(wú)癥狀或可通過(guò)自發(fā)排石過(guò)程將結(jié)石排出[2]。因此，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石常需采取手術(shù)治療。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方式有多種，目前以微創(chuàng)方式為主。其中經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP)膽總管取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)序貫治療應(yīng)用廣泛，尤其是合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石，逐步代替了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，成為治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的理想手段。許多實(shí)驗(yàn)已證實(shí)其安全性及有效性[3]，但其破壞乳頭括約肌功能，并且存在手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、住院花費(fèi)更多等問(wèn)題[4]。LC聯(lián)合腹腔鏡膽管探查術(shù)(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的另一種雙鏡聯(lián)合的方式，已有20余年歷史。根據(jù)歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)(European Association for Endoscopic Surgery,EAES)建議[1]，所有有癥狀的膽囊結(jié)石患者均需按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)確立的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的危險(xiǎn)因素分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估膽總管結(jié)石的存在并制定相應(yīng)的手術(shù)方案[5]。LCBDE依據(jù)膽道鏡入路的不同，分為經(jīng)膽囊管途徑及經(jīng)膽總管切開(kāi)探查兩種方式，目前關(guān)于這兩種方式的選擇外科領(lǐng)域沒(méi)有達(dá)成共識(shí)[6-7]。本研究回顧性分析2014年1月～2017年4月我院收治的行LC聯(lián)合不同LCBDE術(shù)式患者的臨床資料，旨在總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步的臨床應(yīng)用提供參考。

1　資料及方法

1.1研究對(duì)象2014年1月～2017年4月，我院收治并施行LCBDE手術(shù)患者共209例，根據(jù)膽道鏡入路的不同，分為A組(TCD-CBDE)131例和B組(C-CBDE)78例兩組。

1.2診斷方法根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查資料明確診斷。術(shù)前患者均完善B超、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatogmphy，MRCP)檢查。A組B超檢出膽管結(jié)石81例，MRCP檢出膽管結(jié)石122例；B組B超檢出膽管結(jié)石50例，MRCP檢出膽管結(jié)石76例。術(shù)前影像檢查未確診，但膽總管結(jié)石可疑患者，術(shù)中再次經(jīng)膽囊管膽道造影，并根據(jù)造影所見(jiàn)膽總管結(jié)石的部位、大小及數(shù)目確定具體手術(shù)方式。

1.3適應(yīng)證及手術(shù)方式經(jīng)膽囊管途徑：膽囊管無(wú)畸形，擴(kuò)張≥5mm；膽總管直徑<10mm；膽管結(jié)石數(shù)目<4枚；無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管探查膽道，膽道鏡進(jìn)入困難者酌情行膽總管側(cè)壁微切開(kāi)。經(jīng)膽總管途徑：膽囊管不寬，膽總管直徑>10mm；膽總管結(jié)石多發(fā)，數(shù)目>4枚。術(shù)中行膽總管切開(kāi)，膽道鏡探查取石，根據(jù)膽總管直徑及取石情況，留置T管或一期縫合。

1.4隨訪采用門診復(fù)查和電話進(jìn)行隨訪，了解患者術(shù)后并發(fā)癥情況。隨訪時(shí)間截至2017年10月。

2　結(jié)果

2.1一般資料兩組患者的年齡、性別及臨床表現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料Table 1　Preoperative patients’ data

注： 其他含噯氣、背痛、嘔吐、口苦、納差等

2.2手術(shù)情況 209例患者中，198例完成腔鏡手術(shù)(94.7%)。B組78例中49例患者術(shù)后放置T管，29例患者行一期縫合。有11例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者，A組3例，B組8例。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)原因包括：局部粘連嚴(yán)重，組織水腫，解剖關(guān)系不清(5例)；Mirizzi綜合征致解剖異常2例；膽囊管殘端瘺1例；膽總管過(guò)細(xì)，無(wú)法進(jìn)入膽道鏡1例；結(jié)石嵌頓2例。11例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者中，2例中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹經(jīng)膽囊管膽道探查取石，其余9例中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹經(jīng)膽總管探查取石。此外，A組患者的手術(shù)時(shí)間較B組明顯縮短，術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹人數(shù)較B組少，術(shù)后住院時(shí)間較B組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，見(jiàn)表2。

Table2Comparisonofintraoperativeresultsofthetwogroups

　指標(biāo)TCD-CBDE(n=131)C-CBDE(n=78)P平均手術(shù)時(shí)間(min)128.24±4.98185.13±8.27<0.001中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)例數(shù)3(2.3)8(10.3)0.03結(jié)石直徑(mm)6.73±2.0510.40±2.13<0.001結(jié)石數(shù)目(枚)2.25±1.872.81±2.480.068膽總管直徑(mm)10.24±2.8313.94±2.35<0.001術(shù)后住院天數(shù)(d)4.86±2.596.99±3.39<0.001

2.3術(shù)后并發(fā)癥A組患者結(jié)石清除率為99.24% (130/131例)，B組患者結(jié)石清除率為98.72%(77/78例)，兩組患者的結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組1例患者術(shù)后有結(jié)石殘留，原因?yàn)樾g(shù)中結(jié)石較大較硬，碎石后無(wú)法完全取出，術(shù)后行ERCP+EST取石；B組1例患者有結(jié)石殘留，術(shù)后經(jīng)T管行膽道鏡取石。兩組均無(wú)術(shù)后死亡患者。A組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥10例：1例結(jié)石殘留；2例出現(xiàn)膽道感染，抗感染治療后感染控制；1例出現(xiàn)膽漏，通暢引流、抗感染后膽漏未控制，術(shù)后第3d行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影+鼻膽管引流術(shù)治愈；1例出現(xiàn)膽道出血，經(jīng)止血、對(duì)癥處理后出血控制；3例患者術(shù)后出現(xiàn)梗阻性黃疸，2例黃疸較輕，考慮術(shù)中操作導(dǎo)致乳頭水腫，保守治療好轉(zhuǎn)，1例因黃疸逐漸加重，證實(shí)結(jié)石殘留后，行ERCP治療后黃疸消退；1例術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎，行相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)切口感染，抗感染、加強(qiáng)傷口換藥等治療后感染控制。B組術(shù)后13例出現(xiàn)并發(fā)癥：1例術(shù)后結(jié)石殘留；3例出現(xiàn)膽道感染，通暢引流、抗感染等治療后感染控制；6例出現(xiàn)膽漏，2例為放置T管患者，術(shù)后加強(qiáng)局部引流，未出現(xiàn)膽汁性腹膜炎等繼發(fā)問(wèn)題，4例為一期縫合患者，術(shù)后行ERCP+ENBD通暢引流；1例術(shù)后膽道出血，嚴(yán)密觀察，術(shù)后2d出血自行停止；1例出現(xiàn)黃疸，考慮十二指腸乳頭水腫，密切監(jiān)測(cè)T管引流情況，未做特殊處理，后黃疸消退。術(shù)后A組并發(fā)癥發(fā)生率較B組少(P<0.05)，B組膽漏發(fā)生率較A組明顯增多(P<0.05)，而膽道感染、膽道出血、切口部位感染、胰腺炎、梗阻性黃疸等并發(fā)癥發(fā)生率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 術(shù)后病人每6個(gè)月隨訪1次，A組患者1例術(shù)后2年出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，B組3例患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)間分別為術(shù)后1、1年和15個(gè)月，但兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4例患者均行ERCP+十二指腸乳頭切開(kāi)取石+鼻膽管引流術(shù)治療。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄者，見(jiàn)表3。

表3　兩組患者并發(fā)癥比較[n(×10-2)]Table 3　Comparison of postoperative complications

3　討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開(kāi)腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)[8]。隨著腔鏡硬件的發(fā)展，技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，以及微創(chuàng)觀念的深入，目前多采用ERCP+LC及LC+LCBDE[9]治療，其中LC+LCBDE又可分為L(zhǎng)C+TCD-CBDE和LC+ C-CBDE。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方式雖適應(yīng)證廣泛，療效確切，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，治療費(fèi)用高，對(duì)高齡、合并慢性疾病的患者手術(shù)耐受力下降，留置T管時(shí)間較長(zhǎng)(4～6周)，給患者帶來(lái)痛苦[10]；并且留置T管可能引起電解質(zhì)紊亂及影響消化吸收功能，甚至導(dǎo)致菌群失調(diào)；T管長(zhǎng)期刺激膽管壁，還會(huì)使膽管壁增生、肥厚，引起膽道術(shù)后綜合征等[11]。因此，目前微創(chuàng)術(shù)式應(yīng)用更廣泛，但ERCP+LC和LC+LCBDE二者孰優(yōu)孰劣，并無(wú)定論。兩項(xiàng)關(guān)于比較ERCP+LC和LC+LCBDE的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，兩種術(shù)式在結(jié)石取凈率以及并發(fā)癥方面無(wú)差別，但是施行LCBDE術(shù)式的患者平均住院日更短[12-13]。與此類似，Liu[14]、Zhu[15]兩位學(xué)者分別做Meta分析發(fā)現(xiàn)，行LCBDE和ERCP患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率無(wú)差異(P>0.05)，且LCBDE組患者結(jié)石清除率和手術(shù)成功率更高，住院花費(fèi)更少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更短。另外，ERCP取石需要兩次序貫手術(shù)，需行乳頭括約肌切開(kāi)，破壞乳頭括約肌導(dǎo)致其功能失調(diào)是主要弊端。有報(bào)道稱，乳頭括約肌的切開(kāi)會(huì)引起乳頭狹窄以及增加膽管癌的發(fā)生率[4,16]。同時(shí)ERCP可能會(huì)引起胰腺炎、出血、腸穿孔等致命的手術(shù)并發(fā)癥。

腹腔鏡膽總管探查術(shù)自開(kāi)展至今已有20余年的歷史。研究已證實(shí)，LCBDE是安全有效的治療手段，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)死亡率均較低[17]。結(jié)石殘留是LCBDE較常見(jiàn)的并發(fā)癥，結(jié)石殘留率為2.6%～8%，平均5%，與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽道探查術(shù)結(jié)石殘留率相當(dāng)[18-19]。我院行LCBDE術(shù)式患者總的結(jié)石殘留率為1%(2/209例)，A、B組患者術(shù)后在結(jié)石殘留方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)石清除率高的原因有：①術(shù)中膽道造影(intraoperative cholangiography, IOC)的應(yīng)用。術(shù)前不能明確診斷為膽總管結(jié)石的患者，術(shù)中需行IOC進(jìn)一步明確診斷，避免漏診使患者術(shù)后需行ERCP取石。②熟練運(yùn)用膽道鏡技術(shù)。我院有一整套完善的膽道鏡學(xué)習(xí)培訓(xùn)流程，保證了外科醫(yī)師能夠熟練地掌握膽道鏡的使用技巧。因膽道鏡的熟練運(yùn)用，術(shù)中可直視膽總管內(nèi)的情況，取凈結(jié)石。

膽漏是LCBDE術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，是我院最常見(jiàn)的并發(fā)癥。我院LCBDE術(shù)后膽漏的發(fā)生率為3.34%(7/209例)，與Dong等[20]的研究相比，發(fā)生率不高，但B組患者膽漏的發(fā)生率較A組明顯升高(P<0.05)。術(shù)后膽漏并發(fā)癥的處理：術(shù)中常規(guī)Winslow孔留置腹腔引流管1根，術(shù)后留置時(shí)間>72h，若發(fā)生膽漏，其膽汁引流量<300ml/h；或之后數(shù)日膽汁引流量迅速減少，只需充分引流，也可在B超定位下腹腔多點(diǎn)穿刺引流；若引流量>300ml/d，患者沒(méi)有腹膜炎體征，也可行鼻膽管引流，均可在數(shù)日內(nèi)自愈[21- 22]。事實(shí)上，對(duì)腹腔鏡經(jīng)膽總管切開(kāi)探查術(shù)，不論是一期縫合還是術(shù)后留置T管引流，術(shù)中均需切開(kāi)膽總管，對(duì)于腹腔鏡下縫合打結(jié)的技術(shù)要求較高。縫合過(guò)密或過(guò)緊，增加術(shù)后膽管狹窄的發(fā)生率；縫合不牢，易引起術(shù)后膽漏的發(fā)生。手術(shù)難度增大導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。A組較B組術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生減少(P<0.05)，主要原因是膽漏的發(fā)生率低。熟練地縫合打結(jié)技巧對(duì)術(shù)后膽漏的預(yù)防是非常重要的，因此外科醫(yī)師需努力練習(xí)，熟練掌握相關(guān)手術(shù)技巧。

LCBDE兩種術(shù)式TCD-CBDE和C-CBDE中，C-CBDE手術(shù)難度更大，所以TCD-CBDE組患者較C-CBDE組患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短[(128.24±4.98 )min vs(185.13±8.27) min,P<0.05)]。因TCD-CBDE術(shù)式更具微創(chuàng)性，術(shù)后患者恢復(fù)快；加之術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生減少，TCD-CBDE組患者較C-CBDE組患者術(shù)后住院時(shí)間縮短[(4.86±2.59)d vs (6.99±3.39)d，P<0.05)]。

盡管本研究中TCD-CBDE組患者較C-CBDE組患者手術(shù)時(shí)間短，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹少，術(shù)后住院時(shí)間短，膽漏發(fā)生率低，術(shù)后并發(fā)癥更少，但兩種術(shù)式各自有其適應(yīng)證。經(jīng)膽囊管途徑的適應(yīng)證為：膽囊管無(wú)畸形，擴(kuò)張≥5mm；膽總管直徑<10mm；膽管結(jié)石數(shù)目<4枚；無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管探查膽道，膽道鏡進(jìn)入困難者酌情行膽總管側(cè)壁微切開(kāi)。經(jīng)膽總管途徑的適應(yīng)證為：膽囊管不寬，膽總管直徑>10mm；膽總管結(jié)石多發(fā)，數(shù)目>4枚。術(shù)中行膽總管切開(kāi)，膽道鏡探查取石，根據(jù)膽總管情況直接取石，留置T管或一期縫合。

4　結(jié)論

LC+TCD-CBDE與LC+C-CBDE均具有一次手術(shù)同時(shí)解決膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)，但LC+ TCD-CBDE不用切開(kāi)膽總管，保留了膽總管的正常結(jié)構(gòu)和生理功能；而LC+C-CBDE雖然需要切開(kāi)膽總管，但是為手術(shù)創(chuàng)造了較大的空間，使得膽道鏡取石的數(shù)目和大小受到的限制減少。因此，由于膽管結(jié)石的部位、大小、數(shù)目及膽囊管、膽總管直徑等的不同，臨床上需根據(jù)患者的具體情況，把握適應(yīng)證及禁忌癥，并根據(jù)硬件設(shè)備條件及術(shù)者自身的技術(shù)水平，合理選擇微創(chuàng)方案，為患者制定最優(yōu)化的治療方案。