腹腔鏡膽囊切除聯合不同膽總管探查方法治療膽總管結石*

蔡慧強　陶杰　耿智敏　孟強勞　石磊　白紀剛　張東

(西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科，陜西 西安 710061)

10%～15%的膽囊結石患者合并有膽總管結石[1]，僅有3%～5%的膽囊結石合并膽總管結石的患者無癥狀或可通過自發排石過程將結石排出[2]。因此，膽囊結石合并膽總管結石常需采取手術治療。膽囊結石合并膽總管結石的手術方式有多種，目前以微創方式為主。其中經內鏡逆行性胰膽管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP)膽總管取石聯合腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)序貫治療應用廣泛，尤其是合并繼發性膽總管結石，逐步代替了傳統的開腹手術，成為治療膽囊結石合并膽管結石的理想手段。許多實驗已證實其安全性及有效性[3]，但其破壞乳頭括約肌功能，并且存在手術時間更長、住院花費更多等問題[4]。LC聯合腹腔鏡膽管探查術(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是治療膽囊結石合并膽總管結石的另一種雙鏡聯合的方式，已有20余年歷史。根據歐洲內鏡外科協會(European Association for Endoscopic Surgery,EAES)建議[1]，所有有癥狀的膽囊結石患者均需按照美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)確立的膽囊結石合并膽總管結石的危險因素分類標準評估膽總管結石的存在并制定相應的手術方案[5]。LCBDE依據膽道鏡入路的不同，分為經膽囊管途徑及經膽總管切開探查兩種方式，目前關于這兩種方式的選擇外科領域沒有達成共識[6-7]。本研究回顧性分析2014年1月～2017年4月我院收治的行LC聯合不同LCBDE術式患者的臨床資料，旨在總結相關經驗，為進一步的臨床應用提供參考。

1　資料及方法

1.1研究對象2014年1月～2017年4月，我院收治并施行LCBDE手術患者共209例，根據膽道鏡入路的不同，分為A組(TCD-CBDE)131例和B組(C-CBDE)78例兩組。

1.2診斷方法根據患者病史、臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查資料明確診斷。術前患者均完善B超、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatogmphy，MRCP)檢查。A組B超檢出膽管結石81例，MRCP檢出膽管結石122例；B組B超檢出膽管結石50例，MRCP檢出膽管結石76例。術前影像檢查未確診，但膽總管結石可疑患者，術中再次經膽囊管膽道造影，并根據造影所見膽總管結石的部位、大小及數目確定具體手術方式。

1.3適應證及手術方式經膽囊管途徑：膽囊管無畸形，擴張≥5mm；膽總管直徑<10mm；膽管結石數目<4枚；無肝內膽管結石。術中膽道鏡經膽囊管探查膽道，膽道鏡進入困難者酌情行膽總管側壁微切開。經膽總管途徑：膽囊管不寬，膽總管直徑>10mm；膽總管結石多發，數目>4枚。術中行膽總管切開，膽道鏡探查取石，根據膽總管直徑及取石情況，留置T管或一期縫合。

1.4隨訪采用門診復查和電話進行隨訪，了解患者術后并發癥情況。隨訪時間截至2017年10月。

2　結果

2.1一般資料兩組患者的年齡、性別及臨床表現差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者術前一般資料Table 1　Preoperative patients’ data

注： 其他含噯氣、背痛、嘔吐、口苦、納差等

2.2手術情況 209例患者中，198例完成腔鏡手術(94.7%)。B組78例中49例患者術后放置T管，29例患者行一期縫合。有11例中轉開腹的患者，A組3例，B組8例。中轉開腹手術原因包括：局部粘連嚴重，組織水腫，解剖關系不清(5例)；Mirizzi綜合征致解剖異常2例；膽囊管殘端瘺1例；膽總管過細，無法進入膽道鏡1例；結石嵌頓2例。11例中轉開腹患者中，2例中轉為開腹經膽囊管膽道探查取石，其余9例中轉為開腹經膽總管探查取石。此外，A組患者的手術時間較B組明顯縮短，術中中轉開腹人數較B組少，術后住院時間較B組更短，差異均有統計學意義(P<0.05) ，見表2。

Table2Comparisonofintraoperativeresultsofthetwogroups

　指標TCD-CBDE(n=131)C-CBDE(n=78)P平均手術時間(min)128.24±4.98185.13±8.27<0.001中轉開腹手術例數3(2.3)8(10.3)0.03結石直徑(mm)6.73±2.0510.40±2.13<0.001結石數目(枚)2.25±1.872.81±2.480.068膽總管直徑(mm)10.24±2.8313.94±2.35<0.001術后住院天數(d)4.86±2.596.99±3.39<0.001

2.3術后并發癥A組患者結石清除率為99.24% (130/131例)，B組患者結石清除率為98.72%(77/78例)，兩組患者的結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)。A組1例患者術后有結石殘留，原因為術中結石較大較硬，碎石后無法完全取出，術后行ERCP+EST取石；B組1例患者有結石殘留，術后經T管行膽道鏡取石。兩組均無術后死亡患者。A組術后出現并發癥10例：1例結石殘留；2例出現膽道感染，抗感染治療后感染控制；1例出現膽漏，通暢引流、抗感染后膽漏未控制，術后第3d行內鏡下逆行胰膽管造影+鼻膽管引流術治愈；1例出現膽道出血，經止血、對癥處理后出血控制；3例患者術后出現梗阻性黃疸，2例黃疸較輕，考慮術中操作導致乳頭水腫，保守治療好轉，1例因黃疸逐漸加重，證實結石殘留后，行ERCP治療后黃疸消退；1例術后出現胰腺炎，行相應治療后好轉；1例出現切口感染，抗感染、加強傷口換藥等治療后感染控制。B組術后13例出現并發癥：1例術后結石殘留；3例出現膽道感染，通暢引流、抗感染等治療后感染控制；6例出現膽漏，2例為放置T管患者，術后加強局部引流，未出現膽汁性腹膜炎等繼發問題，4例為一期縫合患者，術后行ERCP+ENBD通暢引流；1例術后膽道出血，嚴密觀察，術后2d出血自行停止；1例出現黃疸，考慮十二指腸乳頭水腫，密切監測T管引流情況，未做特殊處理，后黃疸消退。術后A組并發癥發生率較B組少(P<0.05)，B組膽漏發生率較A組明顯增多(P<0.05)，而膽道感染、膽道出血、切口部位感染、胰腺炎、梗阻性黃疸等并發癥發生率兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。 術后病人每6個月隨訪1次，A組患者1例術后2年出現結石復發，B組3例患者出現結石復發，結石復發時間分別為術后1、1年和15個月，但兩組結石復發率差異無統計學意義(P>0.05)。4例患者均行ERCP+十二指腸乳頭切開取石+鼻膽管引流術治療。術后隨訪未發現膽管狹窄者，見表3。

表3　兩組患者并發癥比較[n(×10-2)]Table 3　Comparison of postoperative complications

3　討論

膽囊結石合并膽總管結石傳統的手術方式為開腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流術[8]。隨著腔鏡硬件的發展，技術經驗的不斷積累，以及微創觀念的深入，目前多采用ERCP+LC及LC+LCBDE[9]治療，其中LC+LCBDE又可分為LC+TCD-CBDE和LC+ C-CBDE。傳統開腹手術方式雖適應證廣泛，療效確切，但創傷大，恢復慢，治療費用高，對高齡、合并慢性疾病的患者手術耐受力下降，留置T管時間較長(4～6周)，給患者帶來痛苦[10]；并且留置T管可能引起電解質紊亂及影響消化吸收功能，甚至導致菌群失調；T管長期刺激膽管壁，還會使膽管壁增生、肥厚，引起膽道術后綜合征等[11]。因此，目前微創術式應用更廣泛，但ERCP+LC和LC+LCBDE二者孰優孰劣，并無定論。兩項關于比較ERCP+LC和LC+LCBDE的隨機對照實驗表明，兩種術式在結石取凈率以及并發癥方面無差別，但是施行LCBDE術式的患者平均住院日更短[12-13]。與此類似，Liu[14]、Zhu[15]兩位學者分別做Meta分析發現，行LCBDE和ERCP患者術后并發癥發生率及結石殘留率無差異(P>0.05)，且LCBDE組患者結石清除率和手術成功率更高，住院花費更少，手術時間及住院時間更短。另外，ERCP取石需要兩次序貫手術，需行乳頭括約肌切開，破壞乳頭括約肌導致其功能失調是主要弊端。有報道稱，乳頭括約肌的切開會引起乳頭狹窄以及增加膽管癌的發生率[4,16]。同時ERCP可能會引起胰腺炎、出血、腸穿孔等致命的手術并發癥。

腹腔鏡膽總管探查術自開展至今已有20余年的歷史。研究已證實，LCBDE是安全有效的治療手段，手術相關并發癥及手術死亡率均較低[17]。結石殘留是LCBDE較常見的并發癥，結石殘留率為2.6%～8%，平均5%，與傳統開腹膽道探查術結石殘留率相當[18-19]。我院行LCBDE術式患者總的結石殘留率為1%(2/209例)，A、B組患者術后在結石殘留方面差異無統計學意義(P>0.05)。結石清除率高的原因有：①術中膽道造影(intraoperative cholangiography, IOC)的應用。術前不能明確診斷為膽總管結石的患者，術中需行IOC進一步明確診斷，避免漏診使患者術后需行ERCP取石。②熟練運用膽道鏡技術。我院有一整套完善的膽道鏡學習培訓流程，保證了外科醫師能夠熟練地掌握膽道鏡的使用技巧。因膽道鏡的熟練運用，術中可直視膽總管內的情況，取凈結石。

膽漏是LCBDE術后較嚴重的并發癥，是我院最常見的并發癥。我院LCBDE術后膽漏的發生率為3.34%(7/209例)，與Dong等[20]的研究相比，發生率不高，但B組患者膽漏的發生率較A組明顯升高(P<0.05)。術后膽漏并發癥的處理：術中常規Winslow孔留置腹腔引流管1根，術后留置時間>72h，若發生膽漏，其膽汁引流量<300ml/h；或之后數日膽汁引流量迅速減少，只需充分引流，也可在B超定位下腹腔多點穿刺引流；若引流量>300ml/d，患者沒有腹膜炎體征，也可行鼻膽管引流，均可在數日內自愈[21- 22]。事實上，對腹腔鏡經膽總管切開探查術，不論是一期縫合還是術后留置T管引流，術中均需切開膽總管，對于腹腔鏡下縫合打結的技術要求較高。縫合過密或過緊，增加術后膽管狹窄的發生率；縫合不牢，易引起術后膽漏的發生。手術難度增大導致術后并發癥的發生率增加。A組較B組術后總體并發癥的發生減少(P<0.05)，主要原因是膽漏的發生率低。熟練地縫合打結技巧對術后膽漏的預防是非常重要的，因此外科醫師需努力練習，熟練掌握相關手術技巧。

LCBDE兩種術式TCD-CBDE和C-CBDE中，C-CBDE手術難度更大，所以TCD-CBDE組患者較C-CBDE組患者手術時間明顯縮短[(128.24±4.98 )min vs(185.13±8.27) min,P<0.05)]。因TCD-CBDE術式更具微創性，術后患者恢復快；加之術后并發癥發生減少，TCD-CBDE組患者較C-CBDE組患者術后住院時間縮短[(4.86±2.59)d vs (6.99±3.39)d，P<0.05)]。

盡管本研究中TCD-CBDE組患者較C-CBDE組患者手術時間短，中轉開腹少，術后住院時間短，膽漏發生率低，術后并發癥更少，但兩種術式各自有其適應證。經膽囊管途徑的適應證為：膽囊管無畸形，擴張≥5mm；膽總管直徑<10mm；膽管結石數目<4枚；無肝內膽管結石。術中膽道鏡經膽囊管探查膽道，膽道鏡進入困難者酌情行膽總管側壁微切開。經膽總管途徑的適應證為：膽囊管不寬，膽總管直徑>10mm；膽總管結石多發，數目>4枚。術中行膽總管切開，膽道鏡探查取石，根據膽總管情況直接取石，留置T管或一期縫合。

4　結論

LC+TCD-CBDE與LC+C-CBDE均具有一次手術同時解決膽囊結石和膽總管結石的優點，但LC+ TCD-CBDE不用切開膽總管，保留了膽總管的正常結構和生理功能；而LC+C-CBDE雖然需要切開膽總管，但是為手術創造了較大的空間，使得膽道鏡取石的數目和大小受到的限制減少。因此，由于膽管結石的部位、大小、數目及膽囊管、膽總管直徑等的不同，臨床上需根據患者的具體情況，把握適應證及禁忌癥，并根據硬件設備條件及術者自身的技術水平，合理選擇微創方案，為患者制定最優化的治療方案。