腹腔鏡與傳統開腹手術治療小兒胃十二指腸穿孔的臨床療效比較*

蔣文軍　李治熹　徐　冰　侯　昉

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院兒童醫學中心小兒外科，四川 成都 610072)

胃十二指腸穿孔是胃十二指腸潰瘍最多見的并發癥之一[1]。因為穿孔使胃酸以及食物殘渣進入了腹腔，使患者感覺到腹部劇烈疼痛，并受到感染，如不及時進行治療，患者將會出現休克甚至死亡[2]。隨著生活水平的提高，人們的飲食習慣變化，使得該病的發病率不斷增長。目前治療胃十二指腸穿孔的方法主要為腹腔鏡手術和開腹手術[3]，但是開腹手術對患兒創傷大，術后并發癥也較多，不利于小兒恢復。隨著醫學技術的提高，腹腔鏡技術日漸完善，在臨床占有較大優勢。本研究比較腹腔鏡和傳統開腹兩種手術方式患兒術中、術后情況，發現腹腔鏡治療小兒胃十二指腸穿孔的療效更好，可行性也高，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2008年9月～2016年12月，我院收治50例胃十二指腸穿孔患兒，發病后4～7h就診，均為無明顯原因突然開始劇烈腹部疼痛，主要位于中上腹部，不間斷性疼痛，不存在放射性疼痛；此外，患者還伴有嘔吐等癥狀，沒有發熱、腹瀉等情況，飲食均規律。有20例患兒平時會感覺到上腹部不適，5例有“胃病史”，但未進行過正規檢查。患兒入院時為急性病容，呼吸平穩，心率、血壓正常，上腹部出現較為明顯的壓痛和反跳痛。腹部X光片觀察到膈下游離氣體，B超發現腹腔內有積液，其他臟器正常，并經CT檢查確診為胃十二指腸穿孔。按照隨機數字表法將患兒分為觀察組和對照組各25例，其中觀察組男15例，女10例，年齡12～15歲，平均(13.5±1.1)歲；對照組男12例，女13例，年齡10～16歲，平均(13.1±1.9)歲。兩組患兒年齡、性別、臨床表現及輔助檢查差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。患兒家屬均知情同意并簽署同意書。

表1　兩組患兒一般資料比較Table 1　Comparison of general data of the two groups

1.2治療方法觀察組進行腹腔鏡手術：對患兒氣管插管以及靜脈全身麻醉后進行手術，患者取頭高腳低體位，于肚臍下緣切一弧形小切口，長約10mm，作為觀察孔，在腹內置入5mm的Trocar，建立人工氣腹，氣腹內壓力約為8～12mmHg，放入腹腔鏡探查穿孔部位，穿孔部位一般在粘連重的地方，還有就是網膜包裹處。確定穿孔部位后，于患兒左腋前線和左肋下緣交點置入5mm Trocar作為主操作孔，于患兒左側鎖骨中線與臍水平線相交處置入5mm Trocar作為輔助孔，兩孔之間距離約為10cm，利用吸引器吸凈腹腔內的滲出液和膿性液體。暴露消化道穿孔部位，將大網膜牽拉開并固定于穿孔部位，穿孔的縫合依據穿孔的面積，面積小時(直徑<1cm)運用“8”字縫合法，面積大時(直徑>1cm)，使用全層縫合且不需要結扎。穿孔處利用大網膜進行填補。最后使用生物蛋白膠修補完善，修補完善之后使用足夠量的0.9%氯化鈉溶液對腹腔進行沖洗，將滯留在腹腔的積液食物殘渣清除干凈，沖洗結束將沖洗液清理，置入腹腔引流管，然后解除人工氣腹，縫合創口，手術結束。術后患者需要禁食，不間斷胃腸減壓，使用抗生素預防感染，護理人員要注意使患兒的酸堿平衡及電解質保持正常狀態。對照組進行開腹手術：對患兒采取傳統的胃十二指腸穿孔修補術，將氣管插管并靜脈全身麻醉后依次進入腹腔，勘察腹腔內的情況，清除腹腔內的滲出液及膿液，明確穿孔位置，對穿孔進行縫合，將大網膜遮蓋于穿孔處，修補完善之后使用足夠量的0.9%氯化鈉溶液對腹腔進行沖洗，將滯留在腹腔的積液、食物殘渣清除干凈，沖洗結束將沖洗液清理，然后縫合創口，手術結束。術后患者需要禁食，不間斷胃腸減壓，使用抗生素預防感染，護理人員要注意使患兒的酸堿平衡及電解質保持正常狀態。

1.3觀察指標觀察兩組患兒的手術時間、胃腸功能恢復情況、術中出血量、術后住院時間以及術后并發癥的狀況。采用視覺模擬評分法(VAS)評定患兒的疼痛程度[4]：于術后2、6、12、24 h分別進行評定，總分10分，0分表示無痛，分數越高，疼痛越劇烈。采用醫院自制調查表調查患兒家屬滿意度，內容包括醫生技術水平、手術效果、臨床護理、服務態度、疾病知識教育、術后和出院指導等，總分100分，>80分為滿意，60～80分為基本滿意，<60分為不滿意，滿意度=(基本滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

2　結果

2.1兩組患兒手術指標比較兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組的住院時間、術后肛門首次排氣時間、手術過程中的出血量均低于對照組(P<0.05)，見表2。觀察組術后有2例(8%)需要鎮痛，對照組15例(60%)，差異有統計學意義(2=15.062,P<0.05)。

表2　兩組患兒手術指標比較Table 2　Comparison of operative indexes between the two groups

2.2兩組患兒術后VAS評分比較術后2、4 h兩組患兒的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，可能為術中鎮痛藥殘留效應；術后12、24h觀察組患兒VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患兒術后并發癥發生情況比較觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(2=3.947,P<0.05)，見表4。腹腔鏡治療的患兒均手術成功，無中轉開腹手術。

2.4兩組患兒家屬滿意度比較觀察組患兒家屬滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(2=4.50,P<0.05)，見表5。

表3　兩組患兒術后VAS評分比較分)Table 3　Comparison of postoperative VAS scores in the two groups

表4　兩組患兒術后并發癥發生情況比較 [n(×10-2)]Table 4　Comparison of postoperative complications in the two groups

表5　兩組患兒家屬滿意度比較[n(×10-2)]Table 5　Comparison of satisfaction in the two groups of children's families

3　討論

胃十二指腸穿孔是是普外科最常見的急腹癥之一，發病急，病情重，發展迅速[5]。胃液、腸液進入腹腔，引起化學性腹膜炎[6]。患者臨床表現為突發性刀割樣疼痛，開始在上腹部，繼而發展為全腹疼痛、壓痛和反跳痛明顯[7]。小兒胃十二指腸穿孔相對成人比較少見，治療的主要方法是外科修補。兒童胃十二指腸穿孔的原因有先天性發育缺陷導致胃十二腸壁肌層薄弱或缺損，也可有感染原因、營養不良等。但對學齡期、青春前期兒童，特別是有胃病史兒童繼發消化道潰瘍穿孔越來越常見，而且發病年齡也越來越小，可能跟現代飲食不規律、暴飲暴食、食用太過辛辣油膩、生活學習壓力大有關。小兒胃十二指腸穿孔是一種急腹癥，如不及時就醫，會使患者腹腔出現嚴重感染，甚至敗血癥、感染性休克，造成患者器官衰竭，最終導致死亡[8-10]。胃十二指腸穿孔常規治療手段是開腹進行修補，但是開腹之后患者恢復緩慢，出現并發癥概率大，對于患兒來說風險過大。隨著醫學技術的不斷完善，微創技術被廣泛應用于臨床手術[11]。使用腹腔鏡治療小兒胃十二指腸穿孔也被多次運用[12]。由于微創手術創口小，利于胃腸道恢復，患者恢復也較快，從而大大縮短住院時間，使患兒少受不必要的痛苦，也可減輕經濟壓力[13]。

本研究結果顯示，腹腔鏡手術和開腹手術的時間差異無統計學意義(P>0.05)，但腹腔鏡手術術后排氣時間、住院時間均少于開腹手術。由此可知，腹腔鏡手術對患者胃腸道功能損害較小，利于患者術后恢復。在術后2、4 h兩組患兒的VAS評分差異無統計學意義(P<0.05)，評分低可能為術中鎮痛藥殘留效應；而術后12、24h觀察組患兒VAS評分低于對照組(P<0.05)，說明腹腔鏡較傳統開腹手術的創傷更小，隨著術后時間增加，疼痛減輕。本文中開腹手術的并發癥有腸瘺、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻、肺部感染、切口感染等，并發癥發生率為36%。而腹腔積液清除不徹底，麻醉受限是開腹手術并發癥產生機率大的原因。腹腔鏡手術視野清晰明了，能夠使用器械輕易到達積液處，從而可有效清理積液，降低粘連性腸梗阻、切口感染等并發癥[14-15]。此外，腹腔鏡手術利用超聲刀分離周圍的血管和組織，很大程度上降低了重要血管和組織的損傷[16]，這是傳統開腹手術很難超越的。本研究還顯示，患兒家屬對腹腔鏡手術的滿意度較傳統開腹更高，這是因為腹腔鏡術后患兒的疼痛輕，傷口小，住院時間也相應縮短，相應減輕了家屬經濟負擔。另外，手術過程中還應注意以下幾點：①腹腔鏡手術中，放置第一個Trocar時，一定要避免損傷患者的腸管。②手術者要熟練打結和縫合。③術中縫合創口時要遠離穿孔處，縫合時還要避免縫住胃后壁，打結的動作要輕柔。④如患者穿孔直徑>1.5cm并伴有消化道出血和心腦血管疾病，應使用開腹手術進行治療[17]。手術完成后，要給予患者恰當的護理，并使用抗生素預防感染和抗酸藥促進患者愈合[18]。⑤術中要控制好氣腹壓力，最好維持在8～12 mmHg，以防止氣腹壓力過高使患者血中碳酸濃度升高。

4　結論

本研究結果顯示 ，腹腔鏡手術治療小兒胃十二指腸穿孔療效遠高于常規的開腹手術，手術創口小，出血少，胃腸道功能恢復良好，術后住院時間也大大縮短，利于患兒恢復。另外，腹腔鏡手術疼痛輕，減輕了患兒術后痛苦，患兒家屬的滿意度更高[19]。本研究的局限之處在于費用高，對一些經濟困難的患者難以選擇該手術；而且操作者的水平對預后也有間接的影響，因此，臨床應根據患者具體情況選擇不同的手術方式[20]。