RFA聯合膽道自擴式金屬支架植入對惡性膽道梗阻患者生化指標及預后的影響*

李自剛　黃君　王宗云　張明

(宜賓市第一人民醫院普外科，四川　宜賓 644000)

惡性膽道梗阻為膽道、壺腹部及胰腺等原發腫瘤或肝門部轉移腫瘤等侵犯、壓迫膽道所引起的臨床常見疾病，早期缺乏典型癥狀，臨床確診時多已失去根治性手術機會，姑息性治療成為本病患者主措[1]。肝膽胰區解剖特點及腫瘤生物學特性，根治性手術切除率較低、手術難度較大且并發癥發生率高，臨床應用局限性較大[2]；隨醫學水平不斷進展自擴式金屬支架植入(self-expanding metal biliary stents, SEMS)已成為惡性膽道梗阻患者有效治療方案[3]，但長期臨床實踐發現隨腫瘤生長擠壓支架、膽道上皮過度增生和支架內沉積物影響，支架內再堵塞率升高，存在較高復發率和死亡率[4]。近年射頻消融(RFA)治療在惡性膽道梗阻患者中的應用逐漸廣泛，該術中采用一種新型雙極射頻消融導管，經皮內鏡或經皮肝穿刺途徑消融，發揮滅活部分膽道腫瘤,疏通狹窄堵塞膽道,繼而改善患者生活質量的作用[5]；然而現階段臨床有關RFA聯合SEMS對惡性膽道梗阻患者實驗室指標等影響研究尚無定論，為此,我們開展了臨床對照性研究，現將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取宜賓市第一人民醫院2014年1月～2017年7月收治的82例惡性膽道梗阻患者為研究對象。入選標準：①經影像學檢查確診惡性膽道梗阻。②年齡<80歲。③本研究符合赫爾辛基宣言，患者自愿簽署相關知情同意書。排除標準：①有根治性切除術指征。②合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙。③大量頑固性腹水。按入院順序編號隨機分為對照組(接受SEMS治療，n=41)和聯合組(實施RFA聯合SEMS治療，n=41)，對照組中男21例，女20例，年齡49～75歲，平均年齡(62.24±5.47)歲，病因：膽管細胞癌、肝細胞癌侵犯肝門部膽管、胰腺癌侵犯膽總管各15、19、7例；聯合組男22例，女19例，年齡50～76歲，平均年齡(61.98±5.51)歲，病因：膽管細胞癌、肝細胞癌侵犯肝門部膽管、胰腺癌侵犯膽總管各14、20、7例。兩組基線資料相較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組一般資料比較Table 1　Comparison of general data between the two groups

1.2手術方法兩組患者入院后均行經皮肝穿刺膽道造影引流24～78h后，待總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)明顯下降后，患者平臥位，常規消毒右季肋區，依據術前CT或MRI檢查結果選擇穿刺點，局麻后在透視引導下采用微穿刺針自右側腋中線第7～9肋間隙刺入，穿刺針尖距椎體右緣2cm左右時停止進針，后退出穿刺針芯，邊退針邊緩慢注入造影劑，至膽道開始顯影時將穿刺針固定，取出注射器可見膽汁自穿刺針尾部流出，交換系統，引入超滑導絲，穿刺通道擴張，置入單彎導管行膽道系統造影；對照組接受SEMS治療，經交換導絲將支架推送系統置入，精準定位后將網狀編織型鎳鈦合金膽道支架放置其中，放置膽道引流管持續引流膽汁，引流3d左右后在超聲下膽道造影檢查明確膽管無擴張后，將引流管拔出，在D SA 引導下經穿刺竇道利用球囊擴張膽道狹窄部位植入鎳鈦記憶合金支架(購自南京微創公司)，依據梗阻段長度選用50～100 m m支架，肝內膽管選用直徑8 mm支架，肝外選用直徑10 mm支架，同時給予患者保肝、利膽和抗感染等藥物治療。聯合組則實施RFA聯合SEMS治療，經交換導絲將8F導管鞘更換，引入經皮穿刺式雙極射頻消融導管(HabibTMEndoHPB，EMcisio公司提供)，導管頭端兩金屬電極中點準確定位在膽管受侵部位，射頻發生儀連接好，功率設為10W，時間定為60～120s，每次消融長度為25mm，狹窄或堵塞段>25mm則分段分次消融。

1.3觀察指標①于術前及術后7d采用全自動生化儀測定并比較兩組TBIL、谷丙轉氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉移酶(γ-GT)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白蛋白水平。②術后3、6、9、12個月行數字減影血管造影檢查，統計并比較兩組術后支架通暢率。③術后隨訪兩組生存情況，比較術后6、12個月生存率和中位生存時間。④統計并比較兩組膽道出血、膽汁漏、膽道感染、引流管阻塞、支架移位等并發癥發生率。

2　結果

2.1兩組手術前后實驗室指標比較術前兩組TBIL、ALT、γ-GT及白蛋白水平比較無明顯差異(P>0.05)；術后兩組TBIL、ALT、γ-GT均較術前明顯降低，白蛋白明顯升高，且聯合組變化幅度較對照組明顯增大，差異顯著(P<0.05)，見表2。

2.2兩組術后支架通暢率比較術后3、6個月兩組支架通暢率相較無明顯差異(P>0.05)；術后9、12個月聯合組支架通暢率較對照組明顯升高，差異顯著(P<0.05)，見表3。

2.3兩組術后生存情況比較兩組術后6個月生存率比較無明顯差異(P>0.05)；術后12個月聯合組生存率較對照組明顯升高(P<0.05)，且聯合組中位生存時間較對照組明顯延長(P<0.01)，見表4和圖1。

表2　兩組手術前后實驗室指標比較Table 2　Comparison of laboratory indexes between the two groups before and after operation

注：與同組檢查前比較，①P<0.05

表3　兩組術后支架通暢率比較[n(×10-2)]Table 3　Comparison of stent patency rate between the two groups after operation

Table4Comparisonofsurvivalbetweenthetwogroupsafteroperation

組別n術后6個月術后12個月中位生存時間(個月)聯合組4125(60.96)10(24.39)8.76±1.90對照組4120(48.78)3(7.32)6.31±1.41 2/t1.2314.4796.630P>0.05<0.05<0.01

2.4兩組術后并發癥發生率比較術后聯合組并發癥發生率較對照組略低，但差異無統計學意義(2=0.497，P>0.05)，見表5。

2.5典型病例治療前后影像學圖像分析治療前惡性膽道梗阻患者PTC圖像提示，左右肝管和內膽管明顯擴張；經RFA聯合SEMS治療后圖像提示，左右肝管和肝內膽管的擴張得以有效緩解，支架通暢，見圖2a、b。

圖1　聯合組和對照組術后生存曲線比較

Figure1Comparisonofpostoperativesurvivalcurvesbetweenthecombinedgroupandthecontrolgroup

表5　術后兩組并發癥發生率比較[n(×10-2)]Table 5　Comparison of the incidence of complications between the two groups after operation

圖2　典型病例治療前后影像學圖像Figure 2　Imaging images of typical cases before and after treatment

注：a. 惡性膽道梗阻患者治療前PTC圖像；b. RFA聯合SEMS治療后圖像

3　討論

惡性膽道梗阻診治不及時，將引發肝腎功能衰竭、心功能不全及凝血功能障礙等嚴重并發癥，目前SEMS是失去手術切除機會的惡性膽道梗阻患者有效治療方案[6]；SEMS重建膽汁引流通道以其準確定位、創傷小及療效確切等優勢在惡性膽道梗阻中應用日益廣泛，但因支架放置后，腫瘤會繼續經支架網眼生長至膽道內，加之SEMS僅重建了膽汁引流通道，并未對病灶進行針對性治療，易出現膽道再狹窄、膽道支架再堵塞等并發癥[7]。相關學者研究指出，SEMS術后患者中位通暢時間僅為4個月[8]。近年來膽道內導管射頻消融技術逐漸應用于惡性膽道梗阻治療中，且臨床實踐表明膽道內射頻消融技術聯合膽道支架是中晚期惡性膽道梗阻患者首選治療方案[9]。

沙俊峰等[10]研究指出，經皮肝穿刺膽道內射頻消融聯合膽道支架治療惡性膽道梗阻不僅操作簡便，成功率高，且安全有效。張凱等[11]研究表明，經皮肝內穿刺膽道內射頻消融術治療惡性膽道梗阻是安全可行的，其在提高金屬支架通暢率方面效果明顯。Rustagi T等[12]文獻報告指出，SEMS是惡性膽管梗阻治療標準，而RFA在惡性膽管梗阻支架治療中可有效提高支架通暢率。目前國內外有關SEMS和RFA在惡性膽道梗阻患者治療中的應用效果早已涉及，但有關SEMS聯合RFA與單一SEMS治療惡性膽道梗阻患者的臨床效果及遠期預后研究尚缺乏全面性。本研究結果顯示，治療后聯合組實驗室指標TBIL、ALT、γ-GT降低較對照組明顯，術后3、6個月兩組支架通暢率無明顯差異，但術后9、12個月聯合組支架通暢率明顯高于對照組，且聯合組術后12個月生存率也明顯高于對照組，中位生存時間明顯長于對照組。TBIL、ALT、γ-GT、白蛋白是反映機體肝功能的重要指標[13]，術后聯合組肝功能指標降低，白蛋白升高較對照組明顯，表明SEMS聯合RFA治療惡性膽道梗阻患者時，在改善患者肝功能方面效果較單一SEMS治療惡性膽道梗阻佳；且聯合組術后中后期支架通暢率更高，預后生存期更長，且有一定安全性，這與揚超等[14]人研究得出的SEMS聯合RFA治療惡性膽道梗阻可進一步提高患者支架通暢率的結論相符。由于單一SEMS治療過程中，術中僅重建了膽汁引流通道，并未對導致膽道狹窄及堵塞的根本原因進行有效治療[15]，因而術后患者肝功能指標并未得以有效改善，且術后膽道支架再堵塞、再狹窄風險高，進一步影響患者預后生存期[16]；而SEMS聯合RFA治療，RFA治療中可有效處理高位膽道梗阻，患者耐受性較好[17]，通過滅活部分侵入膽管腫瘤，達到局部控制膽道內腫瘤快速生長和積極降低實驗室指標的目的，同時不可延長SEMS術后支架通暢率，最終發揮延長預后生存期的目的[18-19]。在手術安全性方面，本次研究發現兩種治療方案安全性相當，表明聯合治療方案并未增加術后并發癥發生，這與RFA施行中需注意準確定位消融部位、消融電極避免接觸正常膽管等操作要點有一定關系[20]。

4　結論

本文結果表明，RFA聯合SEMS治療惡性膽道梗阻時，在降低肝功能指標，提高白蛋白水平，提高中后期支架通暢率，以及延長生存期方面的積極作用較單一SEMS更具優勢，可作為無外科手術切除指征的惡性膽道梗阻患者的一種安全有效治療方案，可供同行參考借鑒。