不同手術類型對老年直腸癌患者術后認知功能的影響*

江繼端　李衛東

(遂寧市中心醫院麻醉科，四川 遂寧 629000)

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)主要表現為術后精神錯亂、焦慮、注意力下降、記憶力減退及執行能力下降等一系列精神系統癥狀，在老年患者發生率較高，部分患者有可能出現長期或永久性認知功能障礙[1-3]。老年患者身體各器官功能儲備降低，在手術創傷應激、麻醉等外界刺激誘發下容易出現術后并發癥，POCD即為術后中樞神經功能障礙的表現之一[4]。有研究顯示，POCD在﹥65歲的老年患者和心血管、骨科手術等術后數周的發病率為30%～80%，且術后3～6個月的發病率為10%～60%，因此POCD在高齡患者術后多發應引起臨床重點關注[5]。本研究通過觀察不同手術類型情況下，同一麻醉方案對老年患者術后精神狀態及認知功能的影響，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年10月～2016年12月在我院外科擬行擇期手術的80例直腸癌患者為研究對象，所有患者均經術前腸鏡及病理活檢確診為直腸癌，且經CT或MRI等影像學手段檢測未發現腫瘤遠處轉移。納入標準：選擇腰椎硬麻手術患者；無腦外傷、腦中風史及中樞神經系統疾病；無嚴重內分泌疾病。排除標準：合并心腦血管疾病或肝腎功能嚴重受損者；患有嚴重精神疾病或長期服用鎮靜、鎮痛和抗精神病藥物者；存在嚴重視聽障礙或言語交流困難者。基礎簡易精神狀態量表(MMSE)評分過低者(文盲<18分，小學<21分，中學及以上<24分)[6]。術中出血量≥20%自體總血容量。本研究經醫院醫倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。根據手術類型分為開腹組和腹腔鏡組，每組各40例，兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法所有患者術前均禁食、禁飲12 h，排空腸道及膀胱。行硬膜外穿刺置管(根據身高體重及手術部位不同選擇)，硬膜外腔注入0.65%利卡多因1.3～2 ml，5 min后根據阻滯平面高度及手術時間長短硬膜外酌情追加局部麻藥。開放外周靜脈通路后，記錄平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(Heart rate,HR)、血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)、腦電雙頻指數(bispeetral index,BIS)等基礎值，然后靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg，異丙酚1.5～2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，待肌松后氣管插管，行麻醉劑機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，調節呼吸頻率10～12次，呼吸比1:2，氧氣濃度50%，流量1 L/min，術中吸入異氟烷維持呼氣濃度0.7%～1.0%，維持期每5 min記錄1次MAP、HR、SPO2值。腹腔鏡組采用5孔法建立氣腹，具體根治切除范圍及手術方式根據腫瘤所在部位進行，操作遵循腫瘤根治原則、直腸系膜切除原則。開腹組手術按照常規開腹手術原則進行淋巴結及腸管處理。術中維持BIS在40～60之間，并按需要追加芬太尼(50～100 μg/次)、羅庫溴銨(每次0.075mg/kg)，每小時硬膜外追加0.25% 布比卡因3～5 ml。手術結束前30 min停用右美托咪定，手術前5min停止吸入異氟烷，并吸入含純氧5 L/min，術后鎮痛采用芬太尼2 μg/ml、布比卡因1 mg/ml，給藥速度4 ml/h。兩組患者均不使用拮抗劑直至患者正常蘇醒，麻醉蘇醒室內觀察1 h后無異常者送回病房。

1.3觀察指標觀察比較兩組患者一般資料及術中一般情況，比較兩組患者術前5 min、氣腹后30 min和氣腹后1 h動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動靜脈血氧含量差、腦氧攝取率，比較手術前后各時間點血清中S-100β含量及MSE評分和術后各時間點POCD發生率。分別采取術前、術后1、3、5和7d患者空腹靜脈血，離心后取上清檢測血清中S-100β蛋白表達含量，檢測試劑盒均購于上海西唐生物科技有限公司，操作步驟嚴格按說明書進行。

1.4評價標準采用簡易精神狀態量表(MMSE)[6]評價老年患者術后認知功能變化，總分30分，包括時空定向力(10分)、記憶力(3分)、注意和計算能力(5分)、延遲回憶力(3分)、語言能力(8分)、視覺空間能力(1分)。評分標準：術后認知功能障礙缺陷﹤27 分或術后MMSE評分較術前下降2分以上。臨床正常與異常分界值與受教育程度相關，文盲≤17分，小學文化≤20分，中學文化≤22分，大學程度(含大專)≤23分。

2　結果

2.1一般資料比較兩組患者在性別、年齡、文化程度、ASA分級、手術方式、TNM分期及基礎MMSE評分方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較Table 1　Comparison of general data

2.2術中情況比較開腹組手術時間明顯短于腹腔鏡組，而術中出血量和芬太尼用量明顯高于腹腔鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者在尿量、異丙酚用量、羅庫溴銨用量、術中平均BIS值和蘇醒時間方面差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3血氣指標比較與術前比較，兩組患者PaCO2均顯著升高(P<0.05)，而動靜脈血氧含量差、腦氧攝取率均顯著降低(P<0.05)；且與開腹組比較，腹腔鏡組患者PaCO2均顯著升高，而動靜脈血氧含量差、腦氧攝取率均顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4術前及術后1、3、5d和7d血清中S-100β含量變化兩組患者血清中S-100β蛋白含量呈先升高后降低的變化，在術后1、3d和5d均較術前明顯升高，且開腹組S-100β蛋白含量在術后1、3d均明顯低于腹腔鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表2　兩組患者術中情況比較Table 2　Comparison of intraoperative general conditions between the two groups

表3　兩組患者血氣指標比較Table 3　Comparison of blood gas analysis between the two groups

注：與同組術前比較，①P<0.05；與開腹組比較，②P<0.05

表4　兩組患者術前及術后1、3、5和7d血清中S-100β變化Table 4　Serum S-100 beta changes of patients in the two groups at preoperative 1 day and postoperative day 3, 5 and 7

注：與同組術前比較，①P<0.05

2.5手術前后各時間點MMSE評分及術后POCD發生情況兩組患者在術后各時間點內MMSE評分均呈先降低后升高的趨勢，且開腹組患者在術后1d和3d MMSE評分顯著高于腹腔鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。開腹組患者在術后1d和3d POCD發生率均顯著低于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表5　兩組患者手術前后各時間點MMSE評分比較Table 5　Comparison of MMSE scores of the two groups before and after the operation

注：與同組術前相比，①P<0.05

表6　兩組患者術后1、3、5和7d POCD發生率情況[n(×10-2)]Table 5　Incidence of POCD in the two groups on 1, 3, 5 and 7 days after operation

2.6不良反應開腹組患者不良反應發生率為5.0%(2/40例)，其中蘇醒延遲1例，頭暈1例；腹腔鏡組患者不良反應發生率為7.50%(3/40例)，其中出現惡心嘔吐2例，嗜睡1例，兩組患者不良反應發生率差異無統計學意義(2=0.012，P>0.05)。

3　討論

目前臨床上尚無POCD的統一評價方法和診斷標準，大量研究常常應用簡易精神狀態量表(MMSE)[7]、韋氏記憶量表(WMS)或韋氏成人智力量表(WAIS)[8]、明尼蘇達多項人格調查表(MMPI)[9]及蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[10]等作為術后認知功能改變的標準。但由于各種方法的自身缺陷如天花板效應或靈敏度較差等因素會造成一定偏差。但盡管如此，MMSE在老年人術后認知功能的評估上具有廣泛應用，特別是在術后麻醉對患者認知功能的評價方面，成為國際上通用評估術后POCD的量表之一[11]。POCD的發生與多方面因素有關，包括高齡、文化程度、術前綜合征、手術創傷程度、圍手術期藥物應用及術后疼痛等因素，同時與成年人相比，老年人腦細胞嚴重萎縮，腦容量減少，腦室擴大，肌神經遞質類型改變，老年患者在手術和麻醉造成的神經細胞損傷更敏感，患者常常在手術后出現認知功能障礙等并發癥[12]。邢云利等[13]研究顯示，老年患者多數神經系統出現衰弱，且血管調節能力降低，在手術過程中常因手術創傷引起應激反應或術中出血量過多導致腦部缺氧，均可能造成患者術后認知功能障礙。本研采用MMSE評分對老年患者認知功能進行評價，結果顯示，開腹組患者在術后1d和3d時MMSE評分顯著高于腹腔鏡組(P<0.05)，且開腹組患者在術后1d和3d POCD發生率顯著低于腹腔鏡組(P<0.05)，提示開腹組患者術后認知功能障礙發生率要低于腹腔鏡組，這與Xu等[14]研究結論相一致。

同時本研究通過對兩組手術指標分析發現，開腹組手術時間顯著短于腹腔鏡組(P<0.05)，而在術中出血量和芬太尼用量上顯著高于腹腔鏡組(P<0.05)，提示開腹組手術操作簡便，但對患者創傷大，術中出血量多，增加術后鎮痛用藥。雖然腹腔鏡手術在手術創傷上較開腹組具有一定優勢，而腹腔鏡手術的開展需要建立CO2氣腹，通過血氣分析腹腔鏡組患者術前5 min、建立氣腹30 min及建立氣腹1 h PaCO2、動-靜脈血氧含量差和腦氧攝取率，結果發現，患者血液中CO2含量較術前顯著升高，而動-靜脈血氧含量差和腦氧攝取率較術前顯著降低，血液中PaCO2含量升高會導致高碳酸血癥出現，引起交感神經興奮及心肌耗氧量增加，進一步降低血液中PaO2含量；同時機體內過高PaCO2含量會增加腦代謝需要，擴張腦血管，使腦血流量增加，從而造成神經損傷，這與梁大順等[15]人研究結論相一致。

S-100蛋白是一種酸性鈣結合蛋白，分子量為21 kD，生物半衰期在30 min～2 h，由S-100α和S-100β兩個亞單位組成。其中S-100β是腦損害的特異性標志物之一，主要存在于神經膠質細胞和雪旺細胞中，正常生理條件下，血液中S-100β含量較少，當腦部受到外界損傷時，導致神經元胞體膜和膠質細胞膜的完整性受到破壞，S-100β蛋白透過血腦屏障釋放導血液中，使血液中含量迅速升高，臨床上常通過檢測血清中S-100β表達含量的變化來反應腦損傷嚴重程度及預后[16-17]。舒愛華等[18]研究發現，醒腦注射液能夠有效抑制S-100β蛋白的表達從而促進全靜脈麻醉老年患者的蘇醒和改善術后認知功能。本研究結果顯示，不同手術組患者中S-100β蛋白含量呈現先升高后降低的變化，且開腹手術組患者S-100β蛋白在術后1 d和3 d時顯著低于腹腔鏡組患者(P<0.05)，此結果說明手術時間過長、術中失血量過多和血液中PaCO2含量升高均可能使患者發生術中缺血缺氧，導致腦灌注不足，從而造成腦部損傷。

4　結論

本研究結果表明，雖然腹腔鏡較開腹手術在手術過程中具有一定優勢，但在同一麻醉方案下開腹手術較腹腔鏡手術對老年患者術后精神狀態及認知功能的影響較小，而POCD的發生與多種因素有關，這需要臨床醫師在手術過程中盡量減少對患者的創傷，積極采取措施來減少術后POCD的發生。