體檢人群胸部CT檢出921例肺部結節的影像學特征分析

閔佩紅　朱默然　陳豪

(1.復旦大學附屬浦東醫院體檢中心，上海 201399；2.復旦大學附屬浦東醫院內科，上海 201399；3.上海市浦東新區光明中醫醫院醫務部，上海 201299 )

支氣管肺癌(簡稱肺癌)是世界上發病率及病死率最高的惡性腫瘤，每年死亡人數約140萬，占所有惡性腫瘤死亡率的18%，居癌癥死亡原因的首位[1]。英國著名腫瘤學家Peto教授在一項研究中預言，如果中國不及時控制吸煙和治理空氣污染，到2025年每年新發肺癌患者將高達100萬[2]。我國75%的肺癌患者診斷時已屬晚期，5年生存率約16.1%[3-4]。隨著人們健康體檢意識的提高，影像技術的發展，以及低劑量螺旋CT普查的日益推廣，肺結節檢出率逐年提高。有數據表明，低劑量螺旋CT肺癌篩查實驗對于高危人群每年的早期肺癌檢出率約1%[5]，而良性結節的檢查約為惡性結節的50倍[6]，篩查發現的結節越小，肺癌的可能性就越低。本研究就常規體檢人群胸部CT肺部結節檢出率及CT特點做了分析。

1　資料和方法

1.1研究對象對我院2016年1月～2017年1月5192名健康體檢職工行肺部低劑量(100 mA,5 mm層厚)螺旋CT掃描，共篩選出921例肺結節患者，本文統計分析受檢者個人信息和影像學指標。

1.2研究方法患者個人信息和影像學信息由經過統一培訓的體檢醫師和影像科醫師進行調查，填寫在調查表上。調查項目中患者信息包括年齡、性別等，影像學指標包括肺結節的性質、部位、分布、數目等。

2　結果

2.1肺結節患者的年齡、性別分布入選的921例肺結節患者占總體檢人數的17.74%，其中男性481例，占肺結節人數的52.23%；女性440例，占肺結節人數的47.77%；年齡23～89歲，平均(60.83±13.82)歲，中位年齡64歲，年齡分布見圖1，提示肺結節的發病主要集中于60～80歲年齡段的人群，男女比例無明顯差異性。

圖1肺結節患者的年齡分布
Figure1Theagedistributionofpulmonarynodules

2.2肺結節的數目921例肺結節患者中孤立性結節633例，占肺結節人數的68.73%，其中男性331例，女性302例。多發性結節288例，占肺結節人數的31.27%，其中單側多發91例，占肺結節人數的9.88%；雙側多發197例，占肺結節人數的21.39%，男性151例，女性137例。

2.3肺結節的分布及性質921例肺結節患者中，分布在上葉的肺結節316例，占肺結節人數的34.31%，男性168例，女性148例；分布在下葉的肺結節247例，占總肺結節人數的26.28%，男性121例，女性126例；分布在中葉的肺結節20例，占總肺結節人數的2.17%，男性6例，女性14例；分布在胸膜下的肺結節90例，占總肺結節人數的9.77%，男性44例，女性46例；分布在其他部位(斜裂、葉間裂、縱隔等)的肺結節105例，占總肺結節人數的11.40%；肺結節伴鈣化的35例，伴淋巴結腫大的6例，屬于磨玻璃樣結節65例，提示體檢人群中肺結節患者之結節大多分布于上葉或下葉，結節伴有性質改變(鈣化、淋巴結腫大、磨玻璃樣、實性結節)的也有106例，占總肺結節患者的11.6%，結節密度分類見圖2，肺結節的分布及性質與男女性別沒有明顯差異。

3　討論

肺結節(pulmonary nodule, PN)是指肺內直徑≤3 cm的類圓形或不規則形病灶，影像學表現為密度增高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺結節其惡性概率不同，依據結節密度將肺結節分為三類：實性結節(solid nodule)、部分實性結節(part-solid nodule)和磨玻璃密度結節(ground glass nodule, GGN)。按照結節的惡性概率由大到小分別是部分實性結節、磨玻璃密度結節及實性結節。

圖2　肺結節的密度分類Figure 2　Classification of lung nodule density.注：A.磨玻璃結節；B.部分實性結節；C.實性結節

對于肺結節的評估方法主要包括個體或臨床特征、影像學方法和臨床肺癌概率[4]。因為本項研究中的部分數據丟失，使對肺結節的評估沒有那么確切，但是結合整理好的數據也能對體檢出的肺結節患者進行詳細的評估。本研究發現，在我院近一年的5192名體檢者中，有921例肺結節患者，發病率為17.74%，也是相當高的比例。然而在這些肺結節患者中，僅有2～3mm或更大的孤立肺鈣化結節影才能在胸部X線中清晰顯示，也就是說僅有少部分的肺結節患者能通過胸部X線篩選出。胸部X線較胸部CT而言，是初步篩查肺結節最簡便的方式，但有著一定的漏診率。據統計，每1000張胸片肺結節的檢出率為1%～2%[8]，尤其是孤立性肺結節。其特異性與敏感性也存在一定限度，有研究指出，早期肺癌漏診率在20%～ 50%之間[7]。這是因為胸部X線對直徑≤1.0cm的結節性病灶檢出率較低，顯示微小病變及細節能力差，對結節性病變的定性差。同時由于胸部X線為胸部前后重疊影像，對肺門區、縱膈旁、心臟后及近橫膈區等部位的病變顯示困難，容易造成漏診。近年來，隨著低劑量螺旋CT在我國健康體檢中逐漸普及，肺結節的檢出率明顯增高，更能提供有關結節內部結構密度、病變邊緣各種細微特征、病變與周圍血管的關系等信息，對肺結節的診斷價值十分重要。不管這些結節的良惡性如何，都會給患者帶來經濟和心理上的負擔。

近幾年國內外關于肺結節的研究發現，肺結節的良惡性與吸煙史、粉塵接觸史、腫瘤史、結節的大小、部位、性質有關[3-5]。王晶晶等[9]人應用非條件Logistic回歸方法對454例肺結節患者的一般個人信息及影像學信息分析發現，在關注年齡較大、有腫瘤病史患者的同時，還要關注胸部影像中呈現淋巴結腫大、結節直徑大、毛玻璃樣結節、邊緣粗糙、有分葉、有空泡征、胸膜凹陷征、結節無鈣化的患者，這些患者的肺結節惡性趨勢較明顯。在一般情況下，對于年齡越大、吸煙史越長的患者，其肺結節是惡性的可能性就越大。吸煙者的結節惡性風險是非吸煙者的10倍，重度吸煙者可高達15～35倍[10-11]。在本研究中，因為部分數據丟失，我們只能對肺結節患者影像學特征進行簡單描述。結果發現，在1年的體檢患者中，肺結節的發病率還是相當高的，約占總體檢人數的17.74%；在結節的部位、數目、大小、性質方面都有不同的比例。但由于我們沒有進行隨訪，還不能明確這些肺結節患者最終的良惡性情況如何？所以我們還不能進一步分析，這是本研究的不足之處，也是下一步工作中急需要完善的。

另外，本研究還發現，在總體檢出肺結節的患者中，孤立性結節的發病率約占68.73%，也是很高的。孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN) 指單一、邊界清楚、影像不透明、直徑≤3cm、周圍為含氣肺組織所包繞的肺部結節病變，無肺不張、肺門增大或胸腔積液的表現[12-13]。對于年齡越大、吸煙史越長、結節越大的SPN惡性的可能性越大。而對于多發性肺結節，美國胸科醫師學會肺結節指南[14]指出，發現有1個主導性結節合并多個結節共存時，建議單獨評估每個肺結節，如果沒有組織病理學證實有轉移，就需要考慮根治性手術。所以說，本研究中的這些孤立性肺結節患者必須長期隨訪或手術治療，而多發性肺結節患者需進一步分析每一個結節性質，長期隨訪。同時發現多數位于肺上葉的結節惡性可能也很大，本研究發現，分布在上葉的肺結節比例約34.31%，這部分患者需進一步明確結節性質，若伴有淋巴結腫大、邊緣不規則、有空洞、空泡征，急需要手術治療；若沒有這些伴隨表現，也需要每隔3個月復查胸部CT，以免延誤診斷和治療。一些大研究中心或指南對結節是否>8mm制定了完全不同的隨訪流程。ACCP 在2013年推薦對于結節<8mm 的SPN根據是否有高齡、吸煙和惡性腫瘤病史分為兩組人群，按不同流程隨訪；對于結節>8mm的按照低、中、高風險分組接受不同的隨訪流程，風險評估則根據年齡、吸煙狀態、惡性腫瘤病史、結節形態和位置綜合分析[15-16]。

磨玻璃密度結節(ground glass nodule, GGN)是指肺內模糊的結節影，結節密度較周圍肺實質略增加，但其內血管及支氣管的輪廓尚可見。它的惡性可能性僅次于實性結節，單純磨玻璃結節-混合磨玻璃結節-實性結節或許是早期肺癌的發展曲線。磨玻璃結節可由腫瘤、炎性反應、不典型增生、肉芽腫、肺纖維化、淋巴結等多種病理狀態造成的肺泡含氣量下降或不完全充填而形成[17-18]。多數學者將局限性磨玻璃樣結節作為診斷肺惡性結節的基本條件，進而根據結節的形態、大小、邊緣、內部結構等特點進行下一步判斷[19]。本研究中發現65例GGN患者，對此，我們進一步分析了肺結節的發生部位、邊緣、內部結構等，其中38例位于肺上葉，20例位于肺下葉，7例位于胸膜下，邊緣光滑，沒有毛刺，也沒有空洞及胸膜凹陷征。但是38例肺上葉的GGN患者仍需進一步復查胸部CT，以明確結節是否變化。

我國肺結節發病的危險因素比西方國家更為復雜，具有中國特色，除吸煙是肺結節的高危因素外，隨著經濟水平的提高，嚴重的空氣污染、生物燃料的使用以及女性非吸煙者中的肺癌發生，使得我國與西方國家的肺結節特征有所差異[20]。對于長期接觸這些危險因素的患者，若胸片未檢出肺結節征象，可進一步行低劑量胸部CT平掃明確診斷；而對于已經明確肺結節，但良惡性未知的患者，按照指南共識，以8mm為界限，結合既往影像學資料，分析結節性質，采取進一步肺穿刺、支氣管鏡檢查或定期隨訪等方案。

4　結論

在體檢人群中胸部CT肺結節檢出率較高，男女無差別，以單發為主，結節性質以磨玻璃結節多見。但由于體檢工作繁忙及體檢人員流動性大，本研究的部分信息不夠詳盡完善，以及研究周期短，樣本量相對較少，因而需要在以后的工作中進一步改善。