MSCT薄層聯合三維重組技術對局限性腹膜炎的診斷價值

陳光文　趙黎明　彭盛坤

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院放射科，四川 成都 610070)

急性腹膜炎是急腹癥的一種疾病類型，可由多種原因引起,多數患者癥狀、體征不典型，診斷主要依賴超聲、CT等影像學檢查[1]。由于一些患者,尤其是兒童,發病急，病情重，檢查時配合差，導致圖像質量不高，加之病變部位隱匿,范圍局限，因此漏診、誤診率高[2-3]。提高圖像分辨率、減少運動偽影干擾能顯著提高診斷準確率。本研究旨在探討多層螺旋CT(Multi slice spiral CT, MSCT)薄層聯合三維重組技術對局限性腹膜炎及其病因的診斷效能。

1　材料與方法

1.1一般資料本研究為回顧性研究，不涉及倫理學問題，因此不需要知情同意。收集2015年1月～2016年10月在我院急診科就診并擬診為局限性腹膜炎的患者158例，其中男性41例，女性117例，年齡16～92歲，中位年齡46歲。所有患者均有急性腹痛癥狀，并有特定部位的壓痛和反跳痛體征。臨床問診及查體完畢即送放射科行全腹急診CT掃描。

1.2檢查方法采用GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT掃描儀，掃描參數：管電流220 mA，管電壓120 kV，層厚5 mm，層間距5mm，螺距0.984，矩陣512x512；掃描范圍自膈頂至恥骨聯合下緣。所有病例均只做平掃。將原始圖像進行薄層重建，重建層厚和間隔均為0.75mm，矩陣不變。將原始圖像和薄層重建圖像上傳至影像存儲與傳輸系統(PACS)以備分析。

1.3圖像分析由2位從事腹部影像診斷的高年資醫師在PACS終端上共同閱讀圖像，分析時如有不同意見，經協商后達成一致。將圖像分為兩組，即：原始圖像為A組，薄層重建聯合三維重組圖像為B組。先閱讀A組圖像，結束后再閱讀B組圖像。A組圖像僅在軸位上觀察，B組圖像除了軸位觀察外，還采用多平面重組(MPR)技術將薄層重建圖像進行任意方位重組，以便多方位、多角度觀察腹膜及鄰近結構，觀察并記錄腹膜及毗鄰結構有無異常。局限性腹膜炎的判斷標準：一定范圍內的腹膜腫脹增厚，伴或不伴液體滲出。按照5分法評價局限性腹膜炎及病因：肯定沒有為1分，可能沒有為2分，無法判斷為3分，可能有為4分，肯定有為5分。

1.4統計學分析以記1～3分為陰性結果，4～5分為陽性結果，計算兩種方法的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確率。

2　結果

2.1經過手術證實，共計112例患者診斷為局限性腹膜炎，位于膽囊窩18例，網膜囊6例，回盲部47例，大網膜3例，升結腸旁4例，降結腸旁10例，乙狀結腸系膜5例，盆腔18例。101例患者有明確病因，包括急性膽囊炎18例，胃十二指腸潰瘍穿孔6例，急性闌尾炎41例，見圖1、2；炎癥性腸病伴穿孔6例，急性盆腔炎18例，結腸自發性穿孔2例見圖3；腸脂垂炎9例，見圖4；其余11例病因不明。CT表現為病變周圍腹膜局限性增厚，并伴有條索狀或絮狀影，14例胃腸道穿孔患者在病變旁的腹膜上有小氣泡影，36例患者伴有腹腔局限性積液。兩組圖像對局限性腹膜炎的評分情況見表1。

2.2A組圖像漏診15例，包括急性闌尾炎6例，胃腸道穿孔2例，腸脂垂炎4例和急性盆腔炎3例，無假陽性病例。B組圖像無漏診及假陽性病例。兩組圖像對局限性腹膜炎的病因評分情況見表2。

2.3除了病因不明的11例患者外，另有25例(13.4%)患者(A組)不能明確病因，包括漏診的15例和10例急性闌尾炎。B組均準確顯示101例患者的發病原因。按照1～3分為陰性結果、4～5分為陽性結果的評價標準，組間診斷價值比較，B組的敏感度、陰性預測值及準確率均高于A組。兩組對病因的診斷準確性見表3。

圖1　急性闌尾炎伴局限性腹膜炎的急診平掃圖Figure 1　 Localized peritonitis caused by acute appendicitis

注：a為軸位厚層，顯示盆腔右側腹膜腫脹增厚(白箭); b為薄層軸位；c為矢狀位重組，二者顯示闌尾腫脹伴腔內糞石(白箭)

圖2　急性闌尾炎穿孔伴局限性腹膜炎的急診CT平掃圖Figure 2　Localized peritonitis caused by acute appendicitis

注：a為軸位厚層，顯示回盲部腹膜腫脹增厚(白星)；b為薄層軸位，c為矢狀位重組，二者顯示闌尾腫脹伴周圍氣泡(白箭)及包裹性積液(白星)；d～f為2d后復查的薄層聯合三維重組圖像，顯示闌尾周圍的氣泡(白箭)和積液(白星)增多

圖3　降結腸自發性穿孔伴局限性腹膜炎的CT平掃圖Figure 3　Localized peritonitis caused by spontaneous perforation of descending colon

注：a為厚層軸位，顯示降結腸后壁區域兩個小氣泡影(白箭)，但不能確定是否位于腔外；b為薄層軸位，c為斜矢狀位重組，二者顯示氣泡位于管腔外(白箭)。d～f為4d后復查，顯示降結腸周圍氣泡增多、增大(白星)

圖4　乙狀結腸腸脂垂炎的CT平掃圖Figure 4　Epiploic appendagitis of sigmoid colon

注：a為軸位厚層圖像，未顯示結節周圍腹膜腫脹；b為軸位薄層，c為矢狀位重組圖像，二者顯示結節周圍腹膜腫脹及與乙狀結腸的解剖關系(白箭)

表1　兩組圖像對局限性腹膜炎的評分情況(n)Table 1　Score of group A and group B for localized peritonitis

表2兩組圖像對局限性腹膜炎的病因評分情況(n)

Table2ScoreofgroupAandgroupBforreasoncausedlocalizedperitonitis

組別12345合計A組3615201374158B組41501795158

表3　兩組圖像對病因的診斷準確性(×10-2)Table 3　Diagnostic accuracy of group A and group B for cause

3　討論

急腹癥是以急性腹痛為首發癥狀的一大類疾病，臨床十分常見文獻報道約占急診患者的10%[4]。它可由多個系統、多個臟器和多種類型疾病引起，臨床表現為腹痛、肌緊張、惡心、嘔吐等。急性腹膜炎屬于急腹癥的一種病理類型，分為彌漫性和局限性兩種，可以是原發，也可以繼發于其它疾病。局限性腹膜炎大多由鄰近臟器病變引起，它僅僅是某種疾病的早期擴散或繼發改變[5]。在發病初期，患者癥狀體征較輕，影像學改變也不明顯，如果不能早期識別局限性腹膜炎及引起的病因，很有可能延誤治療，導致病情惡化。

過去，急性腹膜炎的診斷主要依賴查體和實驗室檢查，一些患者甚至需要外科剖腹探查才能明確原因。隨著影像檢查技術的發展，現在診斷主要依賴影像學檢查，超聲和CT是主要的影像檢查手段。超聲操作簡便，可以床旁進行，而且沒有電離輻射，有利于反復進行。但超聲易受檢查環境、患者配合度、胃腸道氣體的干擾，且易受操作者的技術水平和耐心程度影響，因此準確性不夠高[6]。有研究顯示，在診斷急性闌尾炎和憩室炎方面，超聲的敏感性低于CT[7]。美國放射學院推薦急腹癥患者采用全腹增強CT掃描，但在我國，急診患者要求快速檢查并獲得檢查結果，因而大多選擇急診平掃。腹部平掃圖像缺乏天然對比，加上患者配合差，可能存在呼吸運動偽影和胃腸道氣體過多的影響，這些因素導致圖像質量不高，一些細微解剖結構和病理改變不易顯示，給疾病的診斷和鑒別診斷帶來困難。薄層重建圖像能有效提高空間分辨率和組織識別率，并且能進行任意方位的三維重組，大大提高了細微解剖結構和病理改變的顯示率[8]。我科自引入MSCT以來一直對急診腹部平掃患者采用薄層重建聯合三維重組技術，明顯提高了診斷準確率，有效減少了漏診和誤診的發生。本組患者采用此技術無一例漏診和誤診。

闌尾炎是引起局限性腹膜炎的主要疾病之一，多數診斷不難。而一些闌尾位置發生改變的患者易被誤診為附件炎、膽囊炎等[9-10]。一些伴有闌尾周圍膿腫的患者局限性腹膜炎往往較重，腹膜滲出較多，使回盲部區域腸管相互粘連，常規厚層橫斷位圖像不易識別病變來自哪里。薄層圖像聯合三維重組圖像可以多方位觀察，曲面重建能完整顯示闌尾的行程及與周圍結構的關系，而且能清晰顯示有無闌尾糞石及位置[11]。有研究顯示，腔外糞石是闌尾穿孔的有力證據，但發生率僅5.7%[12]。另外，薄層聯合三維重組圖像對顯示闌尾周圍局限性腹膜炎的嚴重程度也優于常規軸位圖像，有助于判斷患者的預后。有研究者認為，嚴重的闌尾周圍炎高度提示闌尾已經或即將發生穿孔的可能[13]。

胃腸道穿孔是另一類引起急性腹膜炎的主要疾病，診斷主要依賴影像學檢查，腹腔內出現游離氣體在排除其它原因后即可確診[14]。腹部平片可以顯示膈下游離氣體，但陽性率僅有76.67%[15]。一些患者穿孔部位太小，僅有少量氣體游離至管腔外，在病變部位旁形成小氣泡，平片不能顯示，CT常規厚層圖像也不易確定氣泡是位于管腔內還是管腔外。本組有6例患者皆因穿孔部位小、溢出的氣體少而常規厚層圖像不能確定氣泡位置而漏診，但薄層聯合三維重組圖像清晰顯示氣泡的位置而得以確診。CT明確胃腸道穿孔的位置還存在一定困難，即使采用薄層聯合三維重組技術[16]。有研究顯示，薄層CT掃描對胃腸道穿孔的定位準確率為83.5%[17]。本組患者中，無論是厚層還是薄層聯合三維重組圖像均不能顯示穿孔引起的管壁缺損，僅能通過氣泡影和局限性腹膜炎的發生部位來推測穿孔的位置。一些穿孔較大和(或)引起腹腔廣泛積氣及彌漫性腹膜炎的患者明確穿孔位置更加困難，仍需要剖腹探查。

急性原發性腸脂垂炎是一種少見的良性自限性疾病，由扭轉或自發的靜脈血栓引起的缺血所致，臨床上常被誤診為急性結腸憩室炎、急性闌尾炎、婦科急癥等[18]。典型CT檢查表現為：結腸旁卵圓形或戒指樣脂肪密度結節影，增強掃描后，病灶常呈環狀強化[19]。由于病灶位于結腸旁，又較小，且以脂肪密度為主，因此厚層圖像不易顯示。急性腸脂垂炎很容易引起鄰近腹膜的局限性炎癥。王禮同[20]等報道一組19例患者中有14例發生了局限性腹膜炎。急性腸脂垂炎引起的局限性腹膜炎多較輕，容易被厚層圖像遺漏。

4　結論

局限性腹膜炎大多繼發于其它疾病，對原發疾病的診斷是治療的根本。局限性腹膜炎可能是某些疾病的初期表現，是原發疾病的定位風向標和定性診斷依據。本研究結果顯示，MSCT薄層重建聯合三維重組技術能顯著提高對局限性腹膜炎及其病因的診斷準確性，推薦對急腹癥患者常規采用該技術，有條件者推薦采用對比增強掃描聯合薄層重建及三維重組技術，這樣能進一步提高診斷準確性。