如何判斷腺樣體、扁桃體切除的手術時機

黃敏

腺樣體、扁桃體肥大是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OS-AHS）的最常見原因，腺樣體、扁桃體切除術則是治療兒童OSAHS最主要的方法。但是什么情況該做手術？什么年齡做手術合適？選擇什么樣的手術方式？手術會不會導致孩子的免疫力低下呢？……

哪些患兒需要切除

腺樣體、扁桃體肥大導致孩子睡眠打鼾、張口呼吸，甚至憋氣、睡眠呼吸費勁、呼吸閑難，出現阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征時，特別是中重度OSAHS或藥物保守治療無效、反復發作的輕中度OSAHS，都需要行扁桃體和腺樣體切除術。否則，長期慢性缺氧和張口呼吸會導致患兒睡眠質量下降、白天嗜睡，注意力不集中、記憶力下降、學習成績下降，磨牙，遺尿，體格生長發育遲緩，性發育不良，易煩躁、易怒、抑郁等性格改變，認知能力下降，胸廓形態改變發生漏斗胸， 上唇短厚、牙列不齊、面中部拉長、下頜短縮、表情呆滯的“腺樣體面容”等頜面畸形，甚至出現機體免疫能力下降、胃食管反流、心室肥厚、肺動脈高壓等，危及生命。

有些不打鼾，甚至扁桃體不大的孩子，醫生也建議切除扁桃體，因為這些孩子長期反復急性扁桃體發炎。慢性扁桃體炎反復急性發作，前1年發作6-7次以上，或在過去2年或3年間平均每年至少分別發生了3次或5次咽喉感染，需要考慮進行扁桃體切除術。

有扁桃體周圍膿腫病史的孩子切除扁桃體的門檻放得更低。當慢性扁桃體炎已成為全身疾病的感染病灶，如反復低熱、風濕性疾病、某些皮膚病、腎炎、膿毒血癥等，一經確診，就應及早手術，徹底清除“病灶型扁桃體”。但在臨床實踐中確診扁桃體為感染病灶是比較閑難的，有時需要根據扁桃體切除術后的療效來判斷。而已經有腎炎、風濕病、關節炎等并發癥時，即使發作次數不多，為了徹底清除病灶，也必須切除扁桃體。此外，多種抗生素過敏或抗生素不敏感，但反復扁桃體或咽喉感染者也需要考慮扁桃體切除術。

手術年齡為幾歲

考慮到三歲以下是手術高危因素，一般建議孩子三歲以后就進行扁桃體和腺樣體切除術。但并不意味著三歲以下不能手術。重度OSAHS藥物治療無效，明確的病灶型扁桃體或無法控制的頻繁急性發作的慢性扁桃體炎，在三歲以內仍然需要考慮手術。另外，一兩歲的孩子睡眠打鼾，大部分是單純腺樣體肥大所致，所以對一歲以內的重度Os-AHS，腺樣體切除術是行之有效的方法。

隨著醫療技術的發展，采用低溫等離子刀消融切除腺樣體、扁桃體，可以減少術中出血，縮短手術時間，被醫生和患兒家長廣泛接受。

全切還是切除一側

家長總是處于免疫能力的考慮，想著是不是只切一側扁桃體或扁桃體部分消融。由于扁桃體生發中心活躍，切除一側扁桃體，通常另一側扁桃體或殘留的扁桃體會代償性瘋狂長大，并不能徹底擺脫睡眠打鼾的閑擾。

扁桃體、腺樣體在孩子六七歲以內確實具有免疫防御功能，但并不意味著切除了扁桃體、腺樣體，孩子的免疫功能就下降了。大樣本數據調查顯示，大部分孩子術后免疫功能沒有變化，少部分孩子術后半年內可能出現免疫能力下降，但半年后自動恢復正常。對于慢性扁桃體炎反復急性發作的孩子，扁桃體切除后避免了病灶感染，反而大大降低了呼吸道感染的概率。所以在考慮扁桃體、腺樣體是否切除時，應該權衡它的存在到底是弊大還是益大。

切除需要當機立斷嗎

一旦確定要手術切除腺樣體、扁桃體，是不是立刻提刀上馬呢？那我們還需要看看孩子的情況。

如果孩子患上呼吸道感染（感冒）或急性扁桃體炎發作，是不能馬上手術的，否則可能出現大出血等嚴重并發癥，需要上呼吸道感染或急性扁桃體炎愈后至少兩周再行手術。當然，術前我們需要排除其他系統的一些急性病，應治療控制或治愈后再考慮手術。對于已并發腎炎的孩子，更應在腎功能正常，尿蛋門、尿潛血控制在（+）以內時手術，以避免術后引起爆發型腎炎。