2型糖尿病合并細菌性肝膿腫73例臨床分析

楊光偉，盛圓，王煒，王菊梅，葉山東

[中國科技大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)，a 內分泌科，b 消化內科，合肥 230001]

2型糖尿病患者由于免疫力低下，抵抗力弱，容易并發各種機會感染,且一旦發生感染不易被控制，易形成菌血癥，細菌隨血流進入肝臟，導致細菌性肝膿腫。研究顯示，糖尿病患者發生細菌性肝膿腫的風險顯著高于健康人群(3.6～11倍)[1]。近年來，2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的患者呈增高趨勢。現回顧性分析我院近年來73例2型糖尿病合并細菌性肝膿腫患者的臨床資料，以加強臨床醫師對該病的認識，為臨床診療提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2009年1月至2017年12月我院住院診斷為2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的患者73例。

1.2診斷與排除標準糖尿病診斷標準：(1)空腹血糖≥7.0 mmol/L；(2)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(3)糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%；(4)有典型高血糖癥狀或危象且任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。細菌性肝膿腫的診斷標準：(1)有發熱、腹痛、腹脹等臨床表現；(2)B超或CT等影像學檢查提示為肝膿腫；(3)血培養或膿腫穿刺培養陽性；(4)抗生素經驗性治療有效。排除標準：(1)1型糖尿病；(2)由于其他病原菌引起肝膿腫，如阿米巴肝膿腫、真菌性肝膿腫；(3)誤診為肝膿腫，經影像學、肝臟穿刺病理等檢查排除為其他原因所致。

1.3臨床資料收集 收集患者的一般資料、臨床表現、實驗室和影像學檢查、病原學檢查、治療和轉歸情況。

1.4方法統計臨床表現、實驗室和影像學檢查結果、病原學檢查結果、治療和轉歸情況。療效判斷標準為(1)治愈：臨床癥狀、體征完全消失，膿腫吸收；(2)好轉：臨床癥狀、體征好轉，膿腫較前減小、吸收；(3)未愈：臨床癥狀、體征無好轉，膿腫未吸收或者擴大。治愈和好轉視為治療有效。

2　結果

2.1一般資料共73例2型糖尿病合并細菌性肝膿腫患者，年齡范圍34～85歲，年齡(58±11)歲。男性25例，女性48例。病程3天至1月不等，病程(12±5)d。

2.2 臨床表現首發癥狀為發熱59例(80.8%)，其中高熱(≥38.5 ℃)48例(65.8%)，右上腹痛20例(27.4%)，腹脹2例(2.7%)，惡心、嘔吐8例(11%)，敗血癥12例(16.4%)。

2.3 實驗室檢查白細胞增高(>10×109/L )者38例(52.1%)；中性粒細胞百分比增高(>75%)者62例(84.9%)；血清白蛋白降低(<35 g/L)者63例(86.3%)；丙氨酸氨基轉移酶或者天冬氨酸氨基轉移酶增高(>40 u/L)者37例(50.7%)；空腹血糖增高(>7 mmol/L)者65例(89%)；HbA1c檢查61例，HbA1c>9%者45例(73.8%)。

2.4 影像學檢查 所有患者均行B超檢查，陽性率為97.3%，68例行腹部CT檢查，陽性率為100%，10例行MRI檢查，陽性率為100%。肝膿腫多為單發(86%)，多位于右葉(70%)；膿腫直徑<5 cm者12例，5～10 cm者51例，>10 cm者10例。

2.5病原學檢查血培養50例，陽性10例，陽性率為20%；穿刺膿液培養37例，陽性23例，陽性率為62.2%。血培養和膿液培養陽性的患者共28例，其中5例血培養和膿液培養均提示肺炎克雷伯菌，14例血培養或膿液培養提示肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌是主要致病菌(19/28，67.9%)。見表1。

表1　28例2型糖尿病合并細菌性肝膿腫患者病原學檢查結果(例)

2.6抗生素藥敏19例肺炎克雷伯菌感染患者中，1例對頭孢菌素類和青霉素類、氨曲南多重耐藥，其他18例對頭孢菌素類、喹諾酮類、磺胺類等抗生素均敏感，但對青霉素類特別是氨芐西林耐藥較多。見表2。在9例其他病原菌感染患者中，3例藥敏提示為耐藥菌(1例洋蔥伯克霍爾德菌，1例屎腸球菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌三種細菌混合感染，1例大腸埃希菌)，其他病原菌均對大部分抗生素敏感。

2.7 治療及轉歸 抗感染治療以三代頭孢菌素聯合甲硝唑治療為主，獲取病原學結果后進一步根據藥敏結果選用敏感抗生素,同時積極控制血糖、加強營養支持。其中30例單純抗生素治療，25例有效，有效率為83.3%；41例行抗生素聯合B超引導下穿刺引流，37例有效，有效率為90.2%；2例行外科手術治療，2例有效，有效率100%。治愈或好轉64例，未愈7例，死亡2例，總有效率為87.7%。死亡的1例死于肺部感染，為三種耐藥菌混合感染；另1例死于感染性休克，多臟器功能衰竭，2例膿腫直徑均>10 cm。

表2　19例2型糖尿病合并細菌性肝膿腫患者肺炎克雷伯菌抗生素藥敏結果(例)

注：“-”表示無中介

3　討論

細菌性肝膿腫是由于致病菌通過膽道或血液循環進入肝臟，引起肝臟炎性反應或壞死。研究表明，糖尿病是細菌性肝膿腫的最重要的易感因素[2],劉瑤等[3]認為糖尿病是細菌性肝膿腫合并敗血癥的危險因素。糖尿病與非糖尿病患者合并細菌性肝膿腫具有不同的臨床特征[4]。

糖尿病合并細菌性肝膿腫的消化系統癥狀往往不典型，發熱、畏寒等全身癥狀較多，腹痛、腹脹癥狀較少，臨床容易漏診。本研究中，大部分患者以發熱為主要首發表現，腹痛、腹脹癥狀不明顯。實驗室檢查中，部分患者(52.1%)出現白細胞升高，但大部分患者中性粒細胞百分比顯著升高(84.9%)。張慧等[5]認為糖尿病合并細菌性肝膿腫患者的中性粒細胞計數比白細胞更加敏感，對臨床醫師診治具有參考價值。本研究中大部分患者血糖控制不理想，73.8%HbA1c>9%。Wang等[6]比較不同糖化血紅蛋白控制水平糖尿病患者細菌性肝膿腫的特點，發現高糖化血紅蛋白(HbA1c>9.0%)患者肝靜脈血栓性靜脈炎、轉移性感染等并發癥較多，住院時間較長。有學者認為血糖控制水平與糖尿病合并肝膿腫的預后密切相關，血糖控制不佳與肺炎克雷伯氏桿菌感染率、低清蛋白血癥和住院時間延長有關[7-8]。

B超是診斷細菌性肝膿腫的首選影像學檢查方法[9]。典型的肝膿腫B超以囊壁厚，內壁呈蟲蛀樣，邊界不清的低回聲區，膿腔內可見浮動點狀回聲及短期內呈動態改變為特點。本研究中多數病例累及單側肝葉，右側偏多，少數累及雙側肝葉，大部分通過B超及CT明確診斷。

本研究顯示，血培養或膿液培養提示肺炎克雷伯菌感染率達74.2%。多項報道[2，10]顯示，肺炎克雷伯菌已成為細菌性肝膿腫的主要致病菌。有學者[11]研究發現肺炎克雷伯菌引起的肝膿腫多由高毒力菌株引起，對大多數抗生素敏感。本研究中遵循足量、聯合、廣譜抗生素結合藥敏結果的使用原則，41.1%的患者獲得良好的治療效果。

隨著影像學和介入技術的發展和進步，B超或CT引導下肝膿腫穿刺引流已成為肝膿腫的主要治療手段。本研究41例患者經穿刺引流聯合抗生素治療，其中90.2%有效，有效減少手術率和提高治愈率。劉瑤等[3]研究認為膿腫直徑>10 cm是細菌性肝膿腫合并敗血癥的獨立危險因素。本研究中2例死亡病例膿腫直徑均>10 cm，故臨床治療上對巨大肝膿腫應引起充分重視，早期進行穿刺引流等侵入性治療，可能有助于減少敗血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭等并發癥的發生率。

綜上所述，血糖控制不佳的糖尿病患者易發細菌性肝膿腫，肺炎克雷伯菌是主要致病菌，早期通過積極的抗生素治療，必要時聯合肝膿腫穿刺引流可提高治愈率。