經陰道全子宮切除聯合自體韌帶懸吊術治療子宮脫垂的臨床研究

謝珍，吳大保，彭程，周穎

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院婦產科，合肥 230001)

子宮脫垂是中老年女性常見疾病，尤其對于絕經期女性，子宮脫垂更為常見[1]。患者常表現為陰道脫出物伴有腰酸及墜脹感，伴有陰道前后壁膨出者可表現為排尿、排便困難，以及脫出物的反復摩擦導致潰瘍、出血等，對患者身心健康影響極大，嚴重影響患者生活質量。世界衛生組織將其列為影響人類健康的五大慢性疾病之一[2]。手術是目前治療中、重度盆腔器官脫垂的主要方法。盡管手術方式繁多，任何手術方式無“十全十美”。據報道，脫垂的再次手術率高達20%[3]。本組自2009年開始對需切除子宮的盆腔器官脫垂患者采用經陰道全子宮切除聯合自體韌帶懸吊手術，共完成23例，效果滿意。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取 2009年1月至2016年10月在安徽省立醫院行經陰道全子宮切除聯合自體韌帶懸吊術治療的中重度子宮脫垂患者共23例。其中，同時合并有絕經后陰道流血及月經紊亂8例(術前均行分段診刮術，病理證實為子宮內膜復雜性增生、子宮內膜息肉等非惡性病變)，合并宮頸病變4例(術前活檢或行子宮頸錐形切除術后病理提示為宮頸上皮內瘤變等癌前病變)，合并子宮肌瘤6例。術前詳細告知患者及家屬手術風險及子宮切除術后可能影響性生活，患者及家屬均簽署知情同意書。患者年齡范圍43～83歲，年齡(65.6±2.4)歲；孕次范圍2～12次，孕次(5.0±0.5)次；產次范圍2～9次，產次(3.8±0.4)次；絕經21例，絕經時間范圍0～30年，絕經時間(15.9±2.1)年；病程時間范圍0.3～30年，病程時間(4.2±1.4)年。術前有壓力性尿失禁1例，患全身性疾病14例(包括高血壓病11例，2型糖尿病3例，腦梗塞史1例，冠心病2例，乳腺癌化療后1例)。

盆腔器官脫垂量化分期法(POP-Q)分期情況：Ⅱ度4例，Ⅲ度13例，Ⅳ度6例。其中多例合并有陰道前后壁膨出。

1.2方法術前準備：術前行陰道擦洗3 d，絕經者常規陰道局部應用雌激素軟膏2周，有合并癥者聯系相關科室指導治療合并癥，控制病情，備皮、備血、經口全消化道清潔洗腸，規范預防性使用抗生素等。

手術方法：①術前準備按陰式全子宮切除手術常規準備；②取膀胱截石位，采用氣管內麻醉或連續硬膜外麻醉，嚴格無菌操作；③水壓分離陰道膀胱間隙、陰道直腸間隙和膀胱宮頸間隙(0.9%氯化鈉注射溶液50 mL加垂體6 u)。切開并銳性分離以上各間隙，宮頸與膀胱和直腸分開，并暴露打開膀胱子宮返折腹膜和直腸子宮返折腹膜進入腹腔；④鉗夾、切開兩側子宮骶主韌帶，先以7號絲線縫扎斷端，再以1-0可吸收線加固殘端，縫線不剪斷，備懸吊陰道殘端用；⑤繼續沿子宮兩側向上分次斷扎子宮血管及宮旁組織，由前向后翻出子宮體，辨識兩側子宮圓韌帶，分別鉗夾斷扎之，可吸收線加縫圓韌帶殘端，縫線不剪斷，備懸吊陰道殘端用；⑥緊貼子宮角部，斷扎卵巢固有韌帶和輸卵管根部切除子宮，若卵巢有病變則斷扎卵巢漏斗韌帶切除附件；⑦以可吸收線連續縫合返折腹膜，關閉腹腔，4號絲線以“同心圓”方式縫合修補陰道前壁；⑧將預留的兩側骶主韌帶殘端縫線由里向外對應縫合在陰道后壁的兩側角部，暫不打結，將預留的兩側圓韌帶殘端縫線對應穿透縫合在陰道前壁殘端兩側角部，暫不打結；⑨用可吸收線連續縫合陰道殘端，完畢后，分別將預留的4個角部懸吊固定，如陰道后壁膨出或有陳舊性裂傷則可行陰道后壁修補術；⑩術后留置導尿管，并陰道內填塞碘仿紗布壓迫殘端24 h后取出。

術后處理：術后常規預防性使用抗生素48 h，留置導尿管1～5 d。術后避免增加腹壓活動及重體力勞動。分別于術后1、3、6、12個月門診隨訪1次，之后每年隨訪1次。依據盆底功能影響問卷-短表7(PFIQ-7)對術前及術后隨訪患者進行問卷調查，評估患者術后生活質量改善情況。比較患者術前、術后3月及術后2年生活質量調查表評分及POP-Q各指示點位置，評估手術療效。

1.3統計學處理應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。正態分布數據的組間比較采用單因素方差分析和HSD-q檢驗，非正態分布數據則先行數據變換。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術情況23例患者均行經陰道全子宮+自體韌帶懸吊術，手術過程順利，手術時間(83.36±10.20)min，術中出血量(69.35±12.38)mL。無一例因術中出血多而需輸血治療，無尿道、膀胱、輸尿管等鄰近臟器損傷，手術結束后陰道殘端均位于坐骨棘平面以上，陰道口可容納2指。

2.2術后恢復情況患者術后下床活動時間1～2 d，術后排氣時間為(2.3±0.1)d，術后導尿管均順利拔除，未見明顯排尿、排便異常，會陰切口愈合均為Ⅱ級甲等，術后住院時間(5.3±0.3)d。

2.3術后病理情況對23例患者行全子宮切除術后均做病理學檢查，其中，8例為子宮肌瘤，1例為子宮腺肌癥，1例為宮頸局灶鱗狀上皮不典型增生，2例為宮頸低級別上皮內瘤變，1例為宮頸管息肉，1例為子宮內膜息肉，1例為老年性宮內膜，局部腺體增生期改變伴腺體增生，8例為慢性子宮頸炎，老年性子宮內膜。

2.4隨訪23例患者均隨訪，隨訪時間為3～24個月。目前未發現復發，治愈率100%。

2.4.1主觀療效主要依據PFIQ-7對術前及術后隨訪患者進行問卷調查，評估患者術后生活質量改善情況。23例術后隨訪患者，基本無陰道腫物脫出、腰酸及下墜感等癥狀，排尿、排便無明顯異常，患者術后生活質量明顯改善。所有被隨訪到的患者術后PELQ-7評分均較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　23例患者手術前后PELQ-7評分分)

注：部分患者因多種原因未能堅持參與術后觀測，故觀測資料的時間配對屬性弱化，按獨立性質資料進行單因素方差分析；不同時間兩兩比較為HSD-q檢驗；與術前比較，aP<0.05；與術后3月比較，bP<0.05

表2　23例患者術前、術后3月、術后2年POP-Q各指示點位置情況

注：部分患者因多種原因未能堅持參與術后觀測，故觀測資料的時間配對屬性弱化，按獨立性質資料進行單因素方差分析；不同時間兩兩比較為HSD-q檢驗；與術前比較，aP<0.05；與術后3月比較，bP<0.05;表中前5項指標，在統計時均行平移變換為適當正值，即X′=X+K；K取值參考該指標數據中最小負數的絕對值的2倍

2.4.2客觀療效分別測量術后3月及術后2年POP-Q各指示點位置，并與術前相比較，術后POP-Q各指示點位置均較術前明顯上升，均P<0.05。而術后3月及術后2年POP-Q各指示點位置相比較，P>0.05。見表2。

3　討論

盆腔器官脫垂是一種常見于中老年女性的盆底功能障礙性疾病，主要包括子宮脫垂、陰道前壁膨出、陰道后壁膨出及陰道殘端脫垂等。隨著我國人口老齡化的發展，盆腔器官脫垂的患者逐年增多。手術目前是治療中、重度盆腔器官脫垂的主要手段。手術方式多種多樣，目前主要的手術方式有：傳統的陰式全子宮切除及陰道前后壁修補術，此種手術方式簡單、微創，但復發率較高，可高達40%[4]，而且患者盆底的正常解剖結構不能得到恢復，無法做到完全根治。陰道封閉術術式簡單、安全系數高，然而僅適用于無性生活需求的老年女性，且存在子宮宮頸病變不能及時發現及處理等弊端。近年來，應用外源性生物補片的盆底重建術一度頗為流行，可達到加強修補、減少復發的作用，但生物補片容易引起附著點的疼痛，甚至發生補片暴露、侵蝕等嚴重并發癥。其中，網片暴露是最常見的并發癥，發生率為2.3%～16.8%[5-6]。因此利用自體組織修補的手術方式的優點凸顯出來。

經陰道全子宮切除聯合自體韌帶懸吊術利用患者自身韌帶、筋膜等組織作為支持結構進行盆底重建，遵循現代盆底重建的原則，修復盆底組織缺損，恢復盆底組織的正常功能。本方法是將子宮骶主韌帶及圓韌帶分別固定于陰道頂端，從而將陰道殘端提至坐骨棘水平以上，最大限度的恢復陰道的長度，并以子宮骶主韌帶及圓韌帶作為懸吊的承力部位，增加懸吊的力度。本術式的特點有：①將陰道殘端牽拉至子宮骶主韌帶處，盡可能的恢復陰道長度，保留陰道功能。②分別以子宮圓韌帶及子宮骶主韌帶作為陰道前后壁的承力部位，避免因陰道前后壁受力不均造成陰道正常軸向發生改變，以及因此造成的性交痛、盆腔痛等。③使患者性生活恢復盡可能滿意。④恢復效果相對持久，將子宮骶韌帶作為主要的承力部位，有研究發現近宮頸部位的骶韌帶可承受最大達17.0 kg的質量[7]，減少因牽拉導致韌帶延長而復發的可能。⑤手術方式相對簡單，在陰式全子宮切除基礎上將相應的韌帶固定于陰道殘端，相對于其他自體韌帶懸吊術如骶棘韌帶固定術(SSLF)，無需打開后腹膜，減少直腸、血管、神經損傷等相應并發癥的發生。⑥患者陰道內異物感明顯減輕，主觀滿意率較高，有報道稱，子宮脫垂患者多伴有宮頸延長，而在保留子宮完整性的盆底重建術式中，術后陰道內延長的宮頸造成的異物感可能是患者滿意率降低、影響治療效果的原因之一[8]。本研究行全子宮切除術，并對術后患者進行隨訪，主客觀治愈率達100%，從而也證明了這一點。

本研究中，23例子宮脫垂患者中13例合并一種或多種生殖器官病變，23例患者術后病理提示為：8例為子宮肌瘤，1例為子宮腺肌癥，1例為宮頸局灶鱗狀上皮不典型增生，2例為宮頸低級別上皮內瘤變，1例為宮頸管息肉，1例為子宮內膜息肉，1例為老年性宮內膜，局部腺體增生期改變伴腺體增生，8例為慢性子宮頸炎、老年性子宮內膜。由于臨床上常見合并有生殖器官病變的子宮脫垂患者，如保留子宮則難以明確病變性質，甚至造成病情進一步進展。因此，對于經濟條件一般，無生育要求，合并有生殖器官病變的患者，經陰道全子宮切除聯合自體韌帶懸吊術是一種比較理想的手術方式。

本研究23例實施了這一術式，手術時間(83.36±10.20)min，術中出血量(69.35±12.38)mL。術后下床活動時間1～2 d，術后排氣時間為(2.3±0.12)d，拔導尿管恢復自主排尿順利，會陰切口愈合均為Ⅱ級甲等，術后住院時間(5.26±0.28)d。術中無尿道、膀胱、輸尿管等鄰近臟器損傷，手術結束后陰道殘端均位于坐骨棘平面以上，陰道口可容納兩指，均達到解剖學復位。因此，該術式手術時間短，術中出血少，因手術路徑為經陰道，腹部無切口，患者術后疼痛感較輕，下床活動早，從而有效預防術后墜積性肺炎，深靜脈血栓形成等嚴重圍手術期并發癥。手術過程中對腹腔內臟器影響小，術后腸蠕動恢復快，進食早，有利于術后恢復。手術切口位于會陰部，術后無一例患者發生切口愈合不良。該術式利用自體韌帶加強盆底功能，術式簡單，避免外源性補片置入引起不適感及術后并發癥，節省患者住院費用，在一定程度上降低術后復發率。對該23例患者隨訪發現：患者術后下墜感、排尿及排便癥狀明顯緩解，盆底功能改善明顯。對23 例患者社會角色、體力、社交、情緒等方面的自我感覺進行評價，術后較術前的 PEIQ-7 評分顯示，患者膀胱或排尿癥狀、直腸或排便癥狀、陰道或盆腔癥狀三方面均顯著改善(P<0.05)。患者術后POP-Q各指示點位置較前明顯上升(P<0.05)，隨著術后時間的延長，術后3年各個指示點位置稍有下移，但與術后1月比較，差異無統計學意義(P>0.05)。患者主、客觀滿意度較高。

綜上所述，經陰道全子宮切除聯合自體韌帶懸吊術治療中重度盆腔器官脫垂利用自體韌帶加強盆底功能，并最大程度地恢復陰道的解剖位置，術式簡單，無需外源性網片等輔助材料，微創，患者疼痛反應小，術后復發少，患者主、客觀治愈率較高。