不同手術(shù)方式治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的效果

趙鵬，嚴(yán)鋒合，李長(zhǎng)福，李二虎，曾學(xué)珠

(青海西寧市第一人民醫(yī)院骨一科，810000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)主要由膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生所致，病變可累及膝關(guān)節(jié)中的各個(gè)間室，其中單獨(dú)內(nèi)側(cè)間室最易被累及，約占25%[1]。內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的主要手術(shù)方法，脛骨高位截骨術(shù)(HTO)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)、單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)各有優(yōu)缺點(diǎn)，但目前關(guān)于其適應(yīng)證的選擇仍存在一定爭(zhēng)議。基于“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”，張英澤等[2]采用腓骨近端截骨術(shù)治療膝內(nèi)翻畸形，發(fā)現(xiàn)該方法可有效緩解膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織張力和疼痛，且遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。Yang等[3]研究證實(shí)，腓骨近端截骨術(shù)可有效改善膝關(guān)節(jié)的影像學(xué)結(jié)果及功能，長(zhǎng)期緩解疼痛，可作為內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的可選治療方法。本研究通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者行腓骨近端截骨術(shù)，并與UKA、TKA做比較，旨在評(píng)估腓骨近端截骨術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年1月至2017年7月西寧市第一人民醫(yī)院收治的127例KOA患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為A組43例(行腓骨近端截骨術(shù))、B組43例(行UKA)和C組41例(行TKA)。A組：男18例，女25例；年齡范圍43～69歲，年齡(52.6±5.7)歲；骨關(guān)節(jié)炎(OA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)8例。B組：男19例，女24例；年齡范圍41～67歲，年齡(53.4±5.9)歲；OA分級(jí)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)7例。C組：男19例，女22例；年齡范圍46～70歲，年齡(54.1±6.3)歲；OA分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)11例。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室受累，且對(duì)保守治療無(wú)效；②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，屈曲攣縮、內(nèi)翻畸形均<15°；③膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外側(cè)間室軟骨退變；②合并結(jié)締組織病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及嚴(yán)重心肺功能障礙者；③體育運(yùn)動(dòng)員、長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)以及肥胖者(體質(zhì)量>85 kg)。

1.3方法

1.3.1術(shù)前處理患者均行常規(guī)檢查，膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位X線片拍攝，雙膝正側(cè)位及負(fù)重位X線片拍攝，膝關(guān)節(jié)磁共振成像(MRI)及計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查。

1.3.2手術(shù)操作A組行腓骨近端截骨術(shù)，即在麻醉后，采用腓骨后外側(cè)入路，在患肢腓骨頭下6～8 cm處偏腓骨后方做一縱行切口，長(zhǎng)2～3 cm；皮下組織及筋膜切開后，經(jīng)腓骨長(zhǎng)短肌與比目魚肌間隙進(jìn)行鈍性分離直至腓骨，在骨膜外對(duì)腓骨予以鈍性剝離，以使腓骨顯露，注意分離時(shí)需與腓骨保持緊貼，以防止對(duì)腓骨前方脛前動(dòng)脈、外側(cè)腓淺神經(jīng)及后內(nèi)側(cè)的腓動(dòng)脈造成損傷；截骨位置用電刀標(biāo)記后，用擺鋸截除長(zhǎng)1.5～2.0 cm的腓骨段，斷端采用骨蠟封堵，并對(duì)筋膜、皮下、皮膚依次縫合，包扎，完成手術(shù)。

B組患者行UKA，麻醉后，在髕骨旁內(nèi)側(cè)做一縱行切口，顯露股脛關(guān)節(jié)面；對(duì)脛股內(nèi)側(cè)間隙增生的骨組織采用咬骨鉗去除，在脛骨力線確定后依次通過(guò)截骨導(dǎo)向器、股骨鉆孔導(dǎo)向器行脛骨、股骨截骨，選取適合的脛骨側(cè)、股骨側(cè)假體，用骨水泥固定。

C組患者行TKA，麻醉后，采用髕骨旁內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，切除部分脂肪墊，在了解半月板、前后交叉韌帶情況后決定是否切除；脛骨力線用髓外定位器確定，利用假體試模達(dá)到組織平衡；為確保關(guān)節(jié)及髕骨結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，可對(duì)軟組織進(jìn)行適當(dāng)松解，同時(shí)用骨水泥固定，充分止血，安放引流管，縫合包扎。

1.3.3術(shù)后處理A組術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，以及手術(shù)切口有無(wú)滲血、紅腫等現(xiàn)象，定時(shí)測(cè)量體溫；術(shù)后第1天行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高等；負(fù)壓引流管于術(shù)后24 h內(nèi)拔除，48 h后輔助下地部分負(fù)重行走；膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片于術(shù)后48 h復(fù)查，3個(gè)月內(nèi)避免長(zhǎng)時(shí)間行走。

B、C 組患者術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位線片進(jìn)行拍攝。為防止下肢深靜脈血栓形成，于術(shù)后6 h口服利伐沙班10 mg，并對(duì)加壓包扎的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行冰敷，引流管于術(shù)后24～48 h拔除；股四頭肌主動(dòng)收縮鍛煉可于術(shù)后第1天開始，屈膝鍛煉于術(shù)后第2天進(jìn)行；術(shù)后2周，指導(dǎo)患者不負(fù)重行走，術(shù)后6周負(fù)重行走。

1.4觀察指標(biāo)比較三組手術(shù)相關(guān)情況；術(shù)前及末次隨訪時(shí)，觀察三組脛骨角、膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度的變化，膝關(guān)節(jié)疼痛及膝關(guān)節(jié)功能采用視覺模擬評(píng)分(VAS)、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)及美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS)進(jìn)行評(píng)估；觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，以門診復(fù)查或電話方式進(jìn)行隨訪。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)情況所有患者均順利隨訪，隨訪時(shí)間范圍6～12個(gè)月，隨訪時(shí)間為(8.2±4.1)個(gè)月。與B、C組比較，A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量及醫(yī)療費(fèi)用明顯減少(P<0.05或P<0.01)；B組上述各指標(biāo)均明顯優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況三組術(shù)前及末次隨訪時(shí)脛骨角、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS、HSS及KSS評(píng)分比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，三組末次隨訪時(shí)脛骨角、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS、HSS及KSS評(píng)分均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.3并發(fā)癥情況隨訪期間，A組僅2例出現(xiàn)腓淺神經(jīng)損傷癥狀，考慮與術(shù)中截骨操作有關(guān)。其余患者切口均愈合良好，未見感染、髕股關(guān)節(jié)疼痛、假體位置不良等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

作為臨床常見慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，KOA好發(fā)于中老年人，且絕經(jīng)后婦女居多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)65歲以上人群中KOA的發(fā)病率高達(dá)85%，且女性明顯多于男性[4]。目前，臨床治療KOA的方法較多，對(duì)于癥狀較輕的患者，可予以理療、藥物等保守治療；對(duì)于癥狀較重者如伴有功能障礙、畸形等，可進(jìn)行手術(shù)治療。

表1　三組手術(shù)相關(guān)情況比較

注：A組行腓骨近端截骨術(shù)、B組行單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，C組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);與B組比較，aP<0.05，cP<0.01；與C組比較，bP<0.01，dP<0.05

表2　三組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.01,bP<0.05

TKA治療KOA在學(xué)術(shù)界已達(dá)成共識(shí)，可矯正畸形，緩解疼痛，使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但價(jià)格昂貴，且存在創(chuàng)傷大、假體失敗及假體周圍骨折、二次翻修等風(fēng)險(xiǎn)，不適用于中青年人及中度KOA患者使用[5]。與TKA相比，UKA具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織進(jìn)行較多保留，是近年來(lái)治療內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的可靠方法，但價(jià)格依然昂貴，返修率高，且手術(shù)適應(yīng)證較為局限[6]。腓骨近端截骨術(shù)隨著“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”的提出開始應(yīng)用于臨床，該理論認(rèn)為導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及內(nèi)側(cè)間隙變窄的決定性因素為由腓骨支撐所致的脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)不均勻沉降。腓骨近端截骨術(shù)通過(guò)對(duì)脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)壓力進(jìn)行重新分布，減小外側(cè)支撐，平衡韌帶、關(guān)節(jié)囊、周圍肌肉等軟組織張力，打破惡性循環(huán)，來(lái)消除或改善由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄而致的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，適用于以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎為主要臨床癥狀，以及骨關(guān)節(jié)炎與踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎同時(shí)罹患的患者[7-8]。該手術(shù)方式在治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎方面具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，不僅可顯著改善患者的疼痛癥狀和關(guān)節(jié)功能，還可在一定程度上降低機(jī)體白細(xì)胞介素-17水平[9]。最近的Meta分析[10]表明，腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎療效確切，且安全性好，可作為脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)無(wú)塌陷患者的首選手術(shù)方案。本研究通過(guò)比較不同手術(shù)方式在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示與B、C組比較，A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量及醫(yī)療費(fèi)用明顯減少，說(shuō)明與UKA、TKA相比，腓骨近端截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷更小，住院時(shí)間更短，恢復(fù)快，且費(fèi)用低；三組術(shù)前及末次隨訪時(shí)脛骨角、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS、HSS及KSS評(píng)分比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，末次隨訪時(shí)脛骨角、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS、HSS及KSS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，說(shuō)明3種手術(shù)方式均可有效緩解患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，近期療效相似。在并發(fā)癥方面，A組有2例出現(xiàn)腓淺神經(jīng)損傷癥狀，考慮與術(shù)中截骨操作有關(guān)。腓骨截骨術(shù)中由于腓淺動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、脛前及脛后動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈等血管很容易被累及[11]，故建議術(shù)中對(duì)周圍軟組織密切保護(hù)，避免其過(guò)度牽拉，以使血管、神經(jīng)及周圍軟組織損傷風(fēng)險(xiǎn)得以降低。

綜上所述，腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且可獲得與UKA、TKA相似的近期療效。