丁鍔用中藥熏洗方治療膝骨關節炎之寒痹證的臨床研究

劉林，諶曦，劉健，黃傳兵，王桂珍，范海霞，縱瑞凱，劉天陽

(1.安徽中醫藥大學研究生院，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院)

膝骨關節炎(KOA)是一種膝關節軟骨進行性消失，骨質過度增生，臨床出現慢性關節疼痛、僵硬、肥大及活動受限的常見風濕病。本病好發于50歲以上的中老年人，隨年齡增加而增多，男女比例為2∶1[1]，嚴重影響老年人的日常活動及生活質量，甚者可致殘，增加了患者醫療費用。有效防治該病所引起的膝關節疼痛、僵硬、活動受限等，日漸引起人們關注。西醫通常用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、糖皮質激素等藥物治療，雖止痛效果好，但不良反應較多[2]。中藥局部熏洗可有效改善局部血液循環、松解肌肉筋膜攣縮、消除關節囊和滑膜炎癥，且無副作用。丁鍔教授運用中藥熏洗治療寒痹證膝骨關節炎療效顯著，現筆者進行臨床研究。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年3月至2017年3月安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕免疫科住院膝骨關節炎之寒痹證患者80例。男36例，女44例；年齡范圍40～70歲，年齡(54.4±5.4)歲；病程范圍0.5～20年，病程(9.9±3.2) 年。按隨機數字表法分為治療組和對照組，每組40例，兩組患者的年齡、性別、病情嚴重程度及病程等指標比較均差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經安徽中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2診斷標準參考中華醫學會風濕病學分會年制定的《骨關節炎診斷及治療指南》[3]及《中醫病證診斷療效標準》[4]：①近1個月反復膝關節疼痛；②有骨擦音；③年齡≥40歲；④膝關節晨僵時間在≥30 min；⑤膝關節骨性膨大；⑥X線檢查：關節面不整齊，關節邊緣骨贅或關節間隙變窄。符合①、②、③、④、⑥或①、②、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥，即可診斷膝骨關節炎。中醫診斷標準：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]主證：關節疼痛、腫脹，勞累或活動加重，關節活動不利，酸軟乏力，屈伸不利，局部畏寒，遇寒痛增，得溫痛減，口淡不渴，小便清長。舌淡，苔薄白，脈沉細或沉緩。以上證狀分別分為輕度、中度、重度，對應記分為 2、4、6分，無所述證狀則記0分。

1.3納入與排除標準納入標準：(1)年齡40歲以上；(2)無心血管、腦血管、肝腎和造血系統、消化系統疾病等嚴重原發性疾病者；(3)簽署知情同意書，自愿接受15 d治療和檢查；(4)半月內未接受其他治療；(5)符合上述條件及中醫寒痹證診斷標準者。排除標準：(1)存在其他風濕類疾病者；(2)合并內外科嚴重疾病及精神類疾病者；(3)妊娠期及哺乳期婦女；(4)不按要求服藥或不接受隨訪的患者。

1.4治療方法對照組：給予硫酸氨基葡萄糖(國藥準字號H20041316)0.314 毫克/次，3次/日。治療組： 口服硫酸氨基葡萄糖(浙江海正藥業股份有限公司生產，批號：71709282)0.314 毫克/次，3次/日，中藥熏洗方：川花椒10 g，桂枝10 g，透骨草10 g，白芷10 g，小茴香10 g，紅花10 g，五加皮10 g，石菖蒲10 g。煎水約 2000 mL，先熏患膝，待水溫適宜再后熱敷患膝，30 分鐘/次，1 次/日。兩組均以15 d為1個療程。

1.5觀察指標與方法分別記錄治療前后：(1)臨床癥狀及體征：包括關節疼痛、腫脹、關節功能、畏寒等；采用視覺模擬評分(VAS評分)對治療前及治療后15天后兩組疼痛狀況進行評價；(2)中醫證候評分：對患者治療前后關節疼痛、關節腫脹、關節活動不利、酸軟乏力、屈伸不利、局部畏寒、口淡不渴、小便清長、舌淡苔薄白、脈沉細或沉緩癥狀進行評分，按無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分，并計算總積分；(3)實驗室指標：紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、超氧化物歧化酶(SOD)；(4)安全性監測：記錄過程中不良反應的發生情況，治療前后均查血常規、肝功能、腎功能、尿常規、心電圖，作為評價安全性的客觀指標。

1.6療效標準參照2002年的《中藥新藥臨床研究指導原則》〔6〕：臨床控制：疼痛等癥狀、體征基本或完全消失，證候積分減少≥95%；顯效：疼痛等癥狀、體征明顯好轉，證候積分減少≥70%且<95%；有效：疼痛等癥狀、體征有一定改善，證候積分減少≥30%且<70%；無效：疼痛等癥狀、體征均無明顯變化，甚則加重，證候積分減少≤30%。計算公式為[(治療前積分-治療結束時積分)/治療前積分]×100%。

1.7安全性評價標準Ⅰ級：完全安全，毫無不良反應；Ⅱ級：比較安全，輕度不良反應，不影響試驗，不需做處理仍可繼續給藥；Ⅲ級：存在安全問題，中等程度不良反應，但做處理后可繼續給藥；Ⅳ級：試驗因不良反應而中止。

2　結果

2.1兩組臨床療效比較治療組臨床療效總有效率優于對照組(P<0.05)；兩組治療前后VAS評分有明顯差別，但差異無統計學意義(P>0.05)。治療后15 d兩組間比較,VAS評分差異有統計學意義(P<0.05)。此外，各組治療前后的VAS評分比較均差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后中醫證候積分比較治療后兩組比較，治療組各指標較對照組均有較明顯的改善，但僅舌淡脈沉細和苔薄白或沉緩兩指標差異有統計學意義(P<0.05)。各組內各指標治療前后的變化均較大，多數均差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組治療前后實驗室指標檢測結果治療后ESR、CRP的實驗室指標均較治療前下降，SOD指標較治療前升高，各組內差異均有統計學意義(P<0.05)，治療后兩組比較，ESR和SOD兩指標組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4臨床安全性評價兩組均未出現不良反應。兩組患者治療前后血常規、肝腎功能、尿常規、心電圖等指標均無異常變化。

3　討論

膝骨性關節炎是退行性骨關節病，主要病理改變為進行性、局限性關節軟骨破壞與關節邊緣骨贅形成，膝痛是最主要癥狀，主要表現為上下樓梯及行走痛、局部壓痛、關節積液、活動受限、晨僵等活動痛表現，嚴重可出現膝內翻或膝外翻畸形，影響患者的生活質量[7-10]。

中醫認為，膝骨性關節炎屬中醫”骨痹”“腰腿痛”范疇。《素問·調經論》[10]曰“血氣者喜溫而惡寒，寒則泣而不能流溫則消而去之。”膝骨關節炎以寒痹證為先為多，由于人體正氣不足，風寒濕邪乘虛痹阻經絡、關節、筋脈，為本虛標實證，病本在肝腎，病標在風寒濕阻。《理渝駢文》[11]曰“樞也，在中兼表里者也，可以轉運陰陽之氣也，可以折五郁之氣而資化源……營衛氣通，九竅皆順，并達于揍理，行于四肢也。”中藥外治遵循“通則不痛”，選用辛竄溫通之藥物，方中川花椒活血通絡；桂枝溫通經脈；透骨草舒筋活絡、祛風除濕；白芷祛風止痛、散寒除濕消腫；小茴香散寒止痛；紅花活血化瘀、溫經止痛；五加皮、石菖蒲祛風除濕[12-13]。諸藥合用通過局部熏洗，使藥物直接吸收，能加速新陳代謝，改善局部微循環，以達溫經散寒、活血止痛之功[14-15]。ESR、CRP反應炎癥指標；SOD是抗氧化酶，SOD 的活力反應氧化應激水平，能修復自由基對骨質細胞的損傷[16]，通過上述中藥熏洗局部用藥，改善血液循環，抑制血小板聚集，增加纖溶酶活性，進而有效降低炎癥指標，緩解疼痛癥狀[17-18]，提高SOD的活力水平，迅速有效地消除關節囊和滑膜炎癥，松解關節粘連，解除肌肉痙攣，改善骨內微循環，降低骨內壓[19]。

表1　兩組治療前后臨床療效比較

表2　兩組治療前后中醫證候積分比較分)

表3　兩組治療前后實驗室指標比較

使藥效直達病所，且無胃腸刺激。現代研究表明，熏洗治療時能使藥物有效成分以離子狀態滲入皮膚，擴張局部和周身血管，促進血液循環和淋巴循環，提高新陳代謝，增強身體的功能，有利于藥物滲透吸收，并將代謝廢物排出體外，從而減輕滑膜炎癥和關節軟骨的破壞，起到消炎鎮痛的目的[20-21]，且可減輕肌肉痙攣，提高纖溶酶活性，抑制血小板聚集，加速局部血液運行，促進炎性反應介質吸收，緩解疼痛[22-23]，同時中藥熏洗能減輕靜脈瘀滯，緩解肌肉和關節韌帶的緊張，促進關節積液吸收，刺激皮膚神經末梢感受器，破壞原有病理反射聯系，形成新的反射，達到治愈疾病的目的[24-25]。

因X線檢查短期內很難看到明顯差異，故本文未將X線檢查納為觀察指標，此臨床研究的治療周期較短，但臨床效果顯著。綜上所述，丁鍔教授運用中藥熏洗方治療寒痹證膝骨關節炎療效顯著，能有效緩解關節疼痛，改善關節腫脹、關節活動、僵硬、畏寒肢冷等全身癥狀，降低實驗室指標，且不良反應少。