冠狀動脈旋磨術在冠狀動脈鈣化病變中的應用

胡昊，吳佳緯，余曉凡，余東彪，李龍偉，孔祥勇，李丹，華錦勝，周俊嶺，陳鴻武，馮克福，余華，馬禮坤

[中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)心內科，合肥230001]

冠狀動脈(簡稱冠脈)嚴重鈣化病變目前仍然是介入心臟病學領域的重大挑戰(zhàn)。當前，冠脈內高速旋磨術廣泛應用在鈣化冠脈病變中，特別是復雜嚴重鈣化病變，甚至包括一些成角病變、無保護左主干病變、慢性閉塞病變以及合并嚴重心功能不全的鈣化病變[1]。對于這些常規(guī)介入方法無法順利完成的高危病變，冠脈旋磨術是有效的處置手段。本文回顧性分析嚴重鈣化病變行冠脈旋磨術聯(lián)合藥物洗脫支架置入術后安全性，并觀察短期療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取我院心臟中心2014年1月至2017年7月冠脈造影顯示冠脈嚴重鈣化病變101例患者的病例資料，包括直接行冠脈旋磨術、球囊無法通過或球囊無法擴開病變或血管內超聲證實嚴重鈣化而行冠脈旋磨術的患者。101例患者共128處病變進行冠脈旋磨術。

1.2冠脈嚴重鈣化病變定義①根據(jù)冠脈造影結果顯示冠狀動脈狹窄處血管壁走形明顯高密度影像，在對比劑注射前心臟不跳動時即可見明顯陰影(鈣化分級為重度鈣化)；②血管內超聲顯示沿血管壁分布強回聲光團伴聲影，范圍>270°的病變。

1.3冠脈旋磨術和藥物洗脫支架置入術采用RotablatorTM冠脈內旋磨儀(波士頓科學公司，美國)，經由橈動脈或肱動脈途徑。旋磨導絲、旋磨頭、旋磨推進器均為美國波科公司產品。旋磨沖洗液旋磨時加壓灌注沖洗旋磨導管。旋磨開始前，普通肝素60～100 u/kg，以后追加1000～2000 u/h，激活凝血時間(ACT)維持在300 s以上。旋磨頭轉速為160 000～180 000 r/min，每次旋磨時間15～30 s，間隔時間30～60 s，旋磨頭直徑1.25～2.0 mm。旋磨成功后，對靶病變常規(guī)采用順應性或非順應性球囊預擴張，之后依據(jù)病變長度和血管直徑選擇合適的雷帕霉素藥物洗脫支架，采用常規(guī)方法植入靶病變部位。支架置入后殘余狹窄<30%，無冠脈夾層、穿孔、血栓等，為介入治療成功。

1.4藥物治療所有病例術前給予雙聯(lián)抗血小板藥物負荷劑量(阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg)。術后阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg,2次/天,維持12個月或以上。常規(guī)給予他汀類調脂，以及其他冠心病二級預防治療。

1.5隨訪所有患者定期進行門診及電話隨訪。對部分有癥狀的患者行冠脈造影隨訪。收集患者主要心腦血管不良事件(MACCE)，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病變血運重建、支架內血栓形成和支架內再狹窄、腦卒中等。

2　結果

2.1基線資料和手術情況101例冠脈旋磨術患者年齡(73.2±9.2)歲,其中男性65例(64.4%)。101例中合并高血壓74例(67.2%)，糖尿病30例(27.3%)，既往有陳舊性心肌梗死病史14例(12.7%)，有23例(20.9%)患者曾行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，有2例(1.8%)患者曾行冠狀動脈旁路移植術(CABG)，所有患者平均左心室射血分數(shù)(LVEF)為(60.5±11.2)%。見表1。

2.2冠脈病變特點及靶病變介入治療情況101例入選患者冠脈造影均提示冠脈嚴重鈣化病變。靶病變中左主干病變5例(5.0%)，左主干合并前降支病變29例(28.7%)，大多數(shù)為C型病變96例(95.0%)，其中慢性閉塞病變(24.6%)、成角(22.7%)、多支血管病變(81.5%)占比較高。所有患者選用最大磨頭直徑為1.75 mm，最小磨頭直徑1.25 mm，其中有1例患者選用3個旋磨頭。術中完成旋磨術并成功置入支架100例(99.0%)，僅1例因旋磨頭多次旋磨旋磨頭無法通過右冠病變旋磨失敗。

表1　101例行冠脈旋磨術患者的基本臨床資料

注：PCI為經皮冠狀動脈介入治療，下表同

2.3術中并發(fā)癥及預后隨訪旋磨后發(fā)生慢血流10例(9.9%)，無復流2例(2.0%)，經處理后血流均恢復正常。術中發(fā)生磨頭嵌頓2例(2.0%)，經過處理最后磨頭安全退出。有2例患者旋磨過程中出現(xiàn)血管穿孔，1例為一過性穿孔，1例放置帶膜支架。1例患者因旋磨導絲遠端進入小分支，旋磨時發(fā)生遠端導絲斷裂。術中未發(fā)生死亡病例。住院期間1例患者呼吸循環(huán)衰竭死亡。術后6個月MACCE為5.9%，隨訪中達到12個月隨訪時間患者接近80%，MACCE為10.9%。見表2。

3　討論

冠狀動脈嚴重鈣化仍然是介入心臟病學領域的重大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的介入操作方法往往難以成功，且手術時間長、并發(fā)癥概率高，預后較差。特別是嚴重鈣化合并成角扭曲病變、無保護左主干病變及慢性閉塞病變，更使得常規(guī)介入手術難度極大。而冠脈旋磨術是解決復雜嚴重鈣化病變相對安全有效的方法之一，尤其適用于常規(guī)介入操作技術無法處理的鈣化病變[2-4]。

表2　101例行冠脈旋磨術患者的術后并發(fā)癥及隨訪分析

注：MACCE為不良心腦血管事件；TLR為靶病變血運重建

冠狀動脈旋磨術系采用呈橄欖型的、帶有鉆石顆粒的旋磨頭，根據(jù)“差異化切割”或“選擇性切割”的理論，選擇性地祛除鈣化或纖維化的動脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉的旋磨頭通過時會自動彈開，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠狀動脈，對血管中膜無損傷，對血管壁的牽張較小。與球囊擴張相比，旋磨后可獲得光滑的血管內腔，提高支架釋放的質量，達到理想的貼壁效果，減少后期支架血栓發(fā)生率[5-7]。

本研究結果顯示，冠脈旋磨術即刻手術成功率達99.0%，術中并發(fā)癥發(fā)生率較低，多數(shù)是慢血流、血管夾層等并發(fā)癥，術中無心包填塞、心臟驟停等致死性嚴重并發(fā)癥。與國內外研究結果相當，Jiang等[8]報道冠脈旋磨手術成功率98%；Clavijo等[9]報道顯示冠脈旋磨加藥物洗脫支架成功率提高到98%～100%，無主要心臟不良事件，且靶病變血運重建率低至10%以內。我們發(fā)現(xiàn)，在實際應用中，并發(fā)癥的發(fā)生與操作方法和技巧是明顯相關的，磨頭的推進速度、轉速的控制、磨頭大小選擇以及旋磨操作熟練程度均有關，本研究中出現(xiàn)的并發(fā)癥多數(shù)是早期旋磨的病例，隨著操作技術的熟練與方法的改進，并發(fā)癥發(fā)生較少。

住院期間隨訪發(fā)現(xiàn)，3例患者術后出現(xiàn)心功能不全，經藥物治療后好轉，1例高齡患者術后出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭死亡。全部患者DES置入后半年隨訪發(fā)現(xiàn)，1例患者再發(fā)心肌梗死住院，1例患者再發(fā)心絞痛復查造影發(fā)現(xiàn)TLR。有2例患者院外發(fā)生心源性死亡。1例患者腦出血死亡。本研究中，患者6個月MACCE為5.9%，有80%患者達到了12個月隨訪時間，MACCE約為10.9%，與國外研究結果類似，提示冠脈旋磨術聯(lián)合DES置入術短期預后良好[10-12]。本研究所有冠脈旋磨術均采用經上肢動脈途徑，絕大多數(shù)常規(guī)經橈動脈途徑，有少數(shù)橈動脈條件不好患者選擇經肱動脈途徑均順利完成介入手術。通過橈動脈或肱動脈途徑行冠脈旋磨術是完全可行且安全、有效的；冠脈旋磨術的成功率與適應證的選擇以及術者操作熟練程度是明顯相關的。

本研究還存在許多限制，首先，由于冠脈復雜鈣化病例相對有限，樣本量較小，隨訪時間較短；其次，當前鈣化病變介入治療除旋磨術外尚無更好輔助手段，所以無法設置對照組比較；再者，本研究僅為單中心回顧性分析。這些因素可能存在研究結果偏倚。