改良外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦創傷的臨床療效分析

辛紹巖 馬兆皋 李偉

【摘 要】目的：本研究通過對我院重型顱腦損傷患者進行對照研究，探討改良外傷大骨瓣減壓手術治療重型顱腦損傷患者的療效。方法：本研究回顧性分析我院2015年4月至2017年4月行手術治療的60例重型顱腦損傷患者，根據術式不同分為觀察組（30例）和對照組（30例），觀察組采用改良外傷大骨瓣減壓術進行治療，對照組采用傳統開顱術式進行治療。比較兩組患者的運動功能恢復狀態和神經功能缺損狀況。采用FMA評定患者的運動功能。結果：（1）觀察組和對照組患者運動功能均獲得明顯的恢復，觀察組上肢和下肢FMA評分更高， P<0.05。（2）觀察組和對照組患者神經功能均獲得明顯的恢復，觀察組上肢和下肢神經功能評分更高， P<0.05。結論：改良外傷大骨瓣減壓手術具有暴露充分，操作方便，減壓徹底等優勢，可顯著提高重型顱腦創傷的治療效果，有效地改善患者的預后，值得推廣。

【關鍵詞】改良外傷大骨瓣減壓手術；重型顱腦創傷；臨床療效

【中圖分類號】R651

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）05-229-01

重型顱腦損傷是導致患者致死致殘的重要原因，死亡率居所有創傷疾患第一位，嚴重威脅著人民的生命健康。目前去骨瓣減壓手術廣泛應用于重型顱腦損傷的搶救中，患者中可在短時間內迅速降低患者的顱內壓，從而避免繼發惡性高顱壓，促使患者安全度過腦水腫的危險期，提高患者的搶救成功率，減少死亡病例。近年來很多神經外科醫生在臨床實踐中對此術式進行了改良，在獲得充分減壓效果的情況下，減少了并發癥的發生，從而改善了患者的預后。本研究通過對我院60例重型顱腦損傷患者的回顧性分析，進行對照研究，探討改良外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 本研究選取我院2015年4月至2017年4月行手術治療的60例重型顱腦損傷患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。入組標準：確診為重型顱腦損傷，GCS評分<8分，均為對沖性顱腦損傷，頭顱CT檢查存在硬膜下血腫合并腦挫裂傷、腦內血腫，腦中線結構移位>5mm，環池、鞍上池顯示不清，排除合并胸腹臟器受傷和嚴重脊柱損傷的患者。本組男42例，女18例，年齡35-80歲，平均36.0±3.0歲。觀察組男22例，女8例，年齡35-80歲，平均36.0±2.8歲；對照組男20例，女10例，年齡36-80歲，平均35.0±2.8歲。兩組基本資料無差異，可對比，P>0.05。傷后至就診時間在1～4h，平均（2.2±0.5）h。

1.2 方法

對照組：采用傳統術式進行治療，根據血腫部位行額骨瓣、額顳瓣，顳頂瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術，骨窗約6×8mm。

觀察組：采用改良大骨瓣減壓術進行治療。切口自顴弓上耳屏前0.5cm起始，沿著耳廓上方向后延伸，向上繞過頂結節，距矢狀線1.5cm處平行正中線，向前延伸到前額部發際處。皮肌瓣一起剝離，此法可避免損傷顳淺動靜脈，顱骨鉆孔2～4個，銑刀取下骨瓣，骨窗上緣距矢狀竇約2cm，咬骨鉗向下擴大骨窗達中顱窩底平顴弓上緣，向后達到乳突前，前方達到額骨顴突，切除蝶骨嵴外側一直到蝶骨平臺，骨窗約12×15cm。首先在血腫比較厚的位置切開，緩慢階梯減壓，排出液態血腫，然后放射狀剪開硬膜，清除顱內血腫和挫傷失活腦組織，必要時切除顳極和額極行內減壓，徹底沖洗止血，放置引流管，人工腦膜或顳肌筋膜減張縫硬膜，術畢。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的運動功能恢復狀態和神經功能缺損狀況。采用FMA評定患者的運動功能。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件，進行X2檢驗和t檢驗，P<0.05表示數據差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 運動功能恢復狀況

觀察組：上肢治療后50.9±20.0，下肢治療后31.9±13.0；

對照組：上肢治療后41.9±19.0，下肢治療后24.9±5.0。

觀察組和對照組患者運動功能均獲得明顯的恢復，觀察組上肢和下肢FMA評分更低， P<0.05。

2.2 神經功能

觀察組：治療前22.9±5.0，治療后14.9±5.0；

對照組：治療前21.8±8.1，治療后19.9±5.0。

觀察組和對照組患者神經功能均獲得明顯的恢復，觀察組上肢和下肢神經功能評分更高， P<0.05。

3 討論與結論

重型顱腦損傷易進行性加重，短時間內形成腦疝，其死亡率高達40%。因此及時有效的搶救方式對患者的預后起著極大的影響。傳統手術方法比較多，由于骨窗偏小，對腦部組織不能充分暴露，不利于出血來源的辨別和正常腦結構的保護，必須對壞死組織進行徹底的清除方可進行確切的止血。同時因為減壓不徹底，易導致腦膨出、腦組織嵌頓，進一步加重患者的損傷，療效欠佳。本組采用改良大骨瓣減壓術克服了傳統術式的缺點，在重型顱腦損傷的救治中療效確切。該術式具有多方面的優點：（1）骨窗范圍大，外減壓充分，可提供更充足的顱內代償空間；（2）可對前、中顱窩底充分顯露，有利于清除額顳葉底部挫傷和血腫，為充分減壓提供更加充足的條件。（3）骨窗位置低，顳葉可充分的減壓，可迅速緩解顳葉鉤回對腦干的擠壓，有利于腦疝回位。（4）切除蝶骨嵴外側一直到蝶骨平臺可緩解側裂靜脈受壓，有利于促進靜脈回流，緩解腦腫脹。（5）可暴露分離側裂池，沖洗釋放血性腦脊液，從而緩解術后血管痙攣。（6）硬腦膜減張縫合修補，可確保減壓空間，避免腦脊液漏，同時又能減少癲癇發生幾率，防止術后腦組織過度膨出。

在手術中需要注意幾點：（1）切口起自耳屏前0.5cm更有利于避免顳淺動靜脈損傷，皮肌瓣一起剝離有利于保護面神經顳支；（2）骨窗上緣距矢狀竇2cm，防止損傷矢狀竇旁靜脈湖和蛛網膜顆粒，導致大量出血；（3）切開硬膜前，先使用甘露醇250ml快速靜滴，降低顱內壓，硬膜先切開2～3處1cm小口，排出液態血腫，行階梯減壓，然后放射狀剪開硬膜，可避免顱壓驟降導致橋靜脈撕裂，或對沖部位遲發性出血。

綜上所述，改良外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦創傷具有明顯的治療效果，可有效地改善患者的預后，降低死亡率，值得推廣。

參考文獻

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