椎旁阻滯聯(lián)合全身麻醉在肝血管瘤切除術中的應用和效果研究

秦文英，陳麗華，于國軍

本研究將椎旁阻滯聯(lián)合全身麻醉應用于肝血管瘤手術患者，觀察了其鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月～2016年12月期間我院肝膽外科收治的肝血管瘤患者123例，均經(jīng)MRI和術后組織病理學檢查診斷。納入患者年齡為18～65歲、按照美國麻醉協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級、既往無腹部手術史、近期無嚴重疾病、無精神障礙或認知功能障礙者。排除標準：①合并脊柱畸形或者椎旁間隙占位性病變者；②合并心、肺、腎功能異常者；③合并內分泌和代謝性疾病者；④合并血液系統(tǒng)或感染性疾病者；⑤既往有長期激素應用史者。采用數(shù)字奇偶法將患者分為觀察組62例和對照組61例，兩組在基線資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前30 min，給予阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1肌肉注射。常規(guī)給予吸氧，監(jiān)測心電圖和脈搏氧飽和度，經(jīng)橈動脈測量有創(chuàng)動脈血壓。在對照組，實施全身麻醉，開放外周靜脈和頸內靜脈通路，依次靜脈注射咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20067040）0.05 mg.kg-1、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20054172）20μg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32022992）0.2 mg.kg-1、順苯磺阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20171002）0.15 mg.kg-1。行氣管插管，接呼吸機行輔助呼吸，完成麻醉誘導。在麻醉誘導后，給予七氟烷吸入維持麻醉，控制呼出水平于1.00%～1.50%范圍內。靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼注射液10 μg，開始手術。術中，結合患者生命體征變化，調整丙泊酚和舒芬太尼的輸注速度。為了確保獲得良好的肌肉松弛狀態(tài)，間斷給予順苯磺阿曲庫銨2μg.kg-1靜脈推注；在觀察組，在對照組麻醉的基礎上增加椎旁阻滯麻醉，具體如下：在給予監(jiān)護和開放靜脈通路后，協(xié)助患者取左側臥位，在神經(jīng)刺激儀（浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司提供）引導下經(jīng)右側胸椎7、8節(jié)段椎旁間隙穿刺置管，注入0.375%羅哌卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20163174）15 ml，固定導管，協(xié)助患者恢復平臥位。20 min后，于胸骨中線位置采用針刺法測定組織麻醉范圍。當阻滯達兩個節(jié)段以上時，認為阻滯成功。隨后，開始行靜脈誘導麻醉。術畢，重復推注一次0.375%羅哌卡因15 ml后，拔除導管。術后，兩組均送入ICU監(jiān)護病房，并靜脈泵入右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 H20090248）0.40μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197）1μg·kg-1·h-1行鎮(zhèn)痛處理。

1.3 手術方法 在腹腔鏡下行肝血管瘤切除術。根據(jù)血管瘤的位置和大小，實施肝門阻斷，夾閉動脈支，剝離血管瘤，切除，取出。

1.4 疼痛程度 測定采用視覺模擬疼痛評分法（visual analoguescale,VAS）測定疼痛程度。采用10分制，即0分：無明顯疼痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：無法耐受的疼痛。

1.5 血清細胞因子檢測 采用ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor alpha,TNF-α）和可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1,sTREM-1，廣州南杰生物技術有限公司）。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以（±s）表示，先行方差齊性檢驗，采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肝血管瘤患者超聲引導麻醉和MRI檢查 見圖1～4。

2.2 兩組疼痛視覺模擬評分比較 術后3 h、24 h和48h時，觀察組VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），至術后72 h時，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

圖1 脊柱超聲斜軸位橫斷面掃描

圖2 超聲引導脊柱旁穿刺注射藥物

圖3 肝血管瘤患者MRI平掃T2WI圖像可見腫瘤在T2WI呈高信號（箭頭所示）

圖4 肝血管瘤患者MRI增強掃描圖像在腫瘤邊緣可見斑點狀、結節(jié)狀強化

表1 兩組疼痛視覺模擬評分（±s）比較

表1 兩組疼痛視覺模擬評分（±s）比較

與對照組比，①P<0.05

例數(shù) 術前 術后3 h術后24 h術后48 h術后72 h觀察組 62 2.5±0.6 3.6±1.1① 3.1±0.9① 2.9±0.7① 2.7±0.8對照組 61 2.4±0.7 4.5±1.5 3.8±1.2 3.5±1.0 3.0±0.9

2.3 兩組血清細胞因子水平變化比較 術前，兩組血清TNF-α和sTREM-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組血清 TNF-α 和sTREM-1水平顯著低于對照組（P＜0.05，表 2）。

2.4 兩組術后恢復情況比較 觀察組術后拔管時間、住ICU時間、住院時間和舒芬太尼用量等均顯著短于或少于對照組（P＜0.05，表3）。

表2 兩組血清細胞因子水平（pg/mL，±s）比較

表2 兩組血清細胞因子水平（pg/mL，±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) TNF-α（pg/ml） sTREM-1（pg/ml）觀察組 術前術后24 h 62 73.6±12.8 94.6±18.6 135.1±21.8① 215.9±29.6①99.3±18.2① 168.5±25.3①術后72 h對照組 術前72.6±13.2 95.7±18.7術后 24 h 230.5±32.1 295.4±41.6術后 72 h 183.7±22.7 241.8±27.4 61

表3 兩組術后恢復情況（±s）比較

表3 兩組術后恢復情況（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

恢復進食（d）觀察組 62 5.3±1.9① 25.5±8.6① 8.4±2.1① 1.5±0.3① 2.3±0.5①對照組 61 6.3±2.1 31.6±9.8 10.6±2.4 2.5±0.4 3.5±0.6例數(shù) 拔管（h） ICU（h） 住院日（d） 舒芬太尼用量(mg)

2.5 兩組疼痛相關不良事件發(fā)生情況比較 觀察組關節(jié)僵硬、腸道反應、切口愈合不良等疼痛相關不良事件總發(fā)生率為16.2%，明顯低于對照組的34.4%（P＜0.05）。詳見表 4。

表4 兩組疼痛相關不良事件發(fā)生情況[n（%）]比較

3 討論

肝血管瘤外科手術患者術后疼痛具有特殊性，主要體現(xiàn)在以下方面：①手術創(chuàng)傷大，且術中常需使用機械拉鉤牽拉腹壁，但拉鉤牽拉常引起患者術后疼痛[1-3]；②外科手術過程中常常需放置腹腔引流管，但引流管的放置極易引起患者出現(xiàn)不同程度的刺激性疼痛和固定線牽扯痛[4-7]；③部分手術涉及消化道重建，極易引發(fā)術后消化道功能紊亂，從而誘發(fā)腹部脹痛及胃腸道痙攣痛[8]。

相關研究[9-11]證實，麻醉方法的選擇可影響術后疼痛程度。故合理選取外科手術麻醉方法對預防術后疼痛尤為重要。椎旁阻滯術起源于1905年，經(jīng)過臨床的不斷改良和優(yōu)化，其具有操作簡便、失敗率低等優(yōu)勢，聯(lián)合全身麻醉應用于外科手術不但可以促進手術的順利完成，同時可有效預防術后疼痛[12-14]。本研究術后3 h、24 h和48 h觀察組VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05），觀察組術后拔管時間、住ICU時間和住院時間等指標均明顯短于對照組（P<0.05），提示采取全身麻醉聯(lián)合椎旁阻滯麻醉，能夠有效減輕患者術后疼痛程度，縮短術后拔管時間、住ICU時間和住院時間。在疼痛相關不良事件發(fā)生率方面，觀察組關節(jié)僵硬、腸道反應、切口愈合不良等也明顯低于對照組（P<0.05）。關節(jié)僵硬患者因疼痛受限活動可誘發(fā)下肢動脈血栓形成和關節(jié)炎[15，16]。腸道反應則會增加代謝功能紊亂，增加腸梗阻的發(fā)生風險。切口愈合不良則有可能增加疼痛及腹腔感染的風險。本組研究結果提示，應用椎旁阻滯麻醉有利于降低術后疼痛相關不良事件的發(fā)生，改善預后。

近年來，有大量研究[17，18]將椎旁阻滯術應用于乳腺癌手術患者，發(fā)現(xiàn)其能夠顯著減輕患者術后疼痛感，減輕炎癥反應水平，減少術后并發(fā)癥和慢性疼痛的發(fā)生率。本研究檢測了血清sTREM-1和TNF-α，其中sTREM-1是一種免疫球蛋白超家族成員的血清溶解形式，同時亦是介導炎癥反應的關鍵介質，可觸發(fā)并放大炎癥反應[19]，而TNF-α屬于一種促炎因子，來自于激活的巨噬細胞，其水平的高低可直觀反映炎癥的嚴重程度[20，21]。本研究觀察組術后血清TNF-α和sTREM-1水平均明顯低于對照組（P<0.05），提示采取椎旁阻滯麻醉術能夠有效降低術后血清炎癥因子水平。分析原因可能是圍術期手術創(chuàng)傷及術后疼痛作為應激反應的重要誘發(fā)因素，在椎旁阻滯麻醉術后被良好的鎮(zhèn)痛效果降低了機體應激狀態(tài)，從而有利于減輕炎癥反應。