急診手術治療肝癌破裂患者生存期研究

常曦東，黃俊，何文濤

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）自發破裂出血是肝癌嚴重的并發癥之一[1]，極易導致休克、肝衰竭、癌細胞種植性轉移[2]等。我國的發病率約為12%～14%[3]。急診止血治療和后續腫瘤治療是HCC破裂出血的兩個治療階段。本研究回顧性分析了我院收治的136例HCC破裂出血患者的臨床資料，以探討延長患者生存期的方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年2月～2014年7月我院診治的原發性肝癌（primary liver cancer，PLC）破裂出血患者136例，男性84例，女性52例；年齡49～74歲，平均年齡為（63.2±10.8）歲。診斷依據：突發腹痛并逐漸加重，伴隨腹膜炎體征，部分患者出現惡心、嘔吐或休克癥狀；影像學檢查和結合腹腔穿刺結果診斷為PLC破裂出血。其中Child A級50例，Child B級37例，Child C級49例。所有患者及其家屬簽署知情同意書，本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對患者一般情況較好、出血量不大、肝功能ChildA級或B級、無其他臟器功能障礙、影像學檢查未發現轉移灶和腫瘤僅在肝臟一葉者，采取手術治療，即采用第一肝門阻斷法，對肝左葉腫瘤行規則性切除，對肝右葉腫瘤采用不規則性切除，盡可能根治性切除腫瘤組織；對出血量較大、肝功能Child C級、行肝葉切除困難、無門靜脈栓塞和無血肌酐水平升高者，行TACE治療，局部麻醉下，行經股動脈穿刺，插入5FRH導管，進入肝動脈在DSA下造影，確定腫瘤破裂出血的部位。將導管插入出血血管，灌注5-氟尿嘧啶（5-FU）和奧沙利鉑，再用超液化碘化油或明膠海綿顆粒栓塞止血。

1.3 檢測與檢查 使用螺旋CT（LightSpeed VCT64 MSCT，美國GE公司）進行肝臟掃描；使用彈槍式活檢穿刺針（16G，美國COOK公司）進行肝穿刺活檢取樣；使用全自動生化分析儀（ADVIA 2400，德國西門子公司）檢測血生化指標；使用大平板造影機（Allura Xper FD20，荷蘭飛利浦公司）進行血管造影。

1.4 統計分析 應用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，采用Kaplan-Meier分析兩組患者生存狀況，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組止血成功率情況 在75例接受急診手術治療的患者中，73例（97.4%）止血成功，另2例在行肝動脈結扎止血后再次出血，患者死亡；在61例接受TACE治療的患者中，54例（88.5%）止血成功，4例患者在行TACE后未能成功止血，死于失血性休克，3例患者術后成功止血,但死于肝功能衰竭。

2.2 兩組生存時間比較 急診肝葉切除術治療患者中位生存時間為12.9±3.2個月,而TACE組為 5.8±2.1個月（P＜0.01）；在術后1年隨訪，TACE組病死率顯著高于急診肝葉切除術組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組死亡原因 [n(%)]比較

3 討論

PLC破裂出血可能與以下因素有關：①腫瘤自身生長過速，導致表面破裂[5]；②腫瘤生長擠壓，導致正常肝組織表面破裂[6]；③腫瘤癌栓阻塞肝靜脈，導致靜脈破裂出血；④腫瘤小靜脈破裂，導致出血等[7]。PLC破裂出血的診斷并不困難[8]。腫瘤破裂出血通常伴隨腹痛、休克、腹部移動性濁音陽性等臨床特征，通過詢問病史、查體、AFP檢測、腹部增強CT和腹腔穿刺等可有效診斷[9，10]。近年來的研究表明，原發性肝癌破裂出血患者與未破裂出血患者有相似的生存率，在接受手術切除后，腫瘤破裂出血患者仍有較好的預后[11]。

對于PLC破裂出血的治療應遵循先急診止血，經評估后再確定是否接受Ⅱ期手術切除或姑息治療。在急性期，手術切除、TACE和內科止血治療是臨床常用的止血方法。對于短期內出血量較大、肝功能Child C級、存在合并癥和一般情況較差的患者宜采用TACE止血，以降低并發癥和病死率，而對于肝功能為Child A/B級、出血量不多、腫塊較小未轉移患者宜行肝葉切除手術治療，能獲得良好的預后，對于Child C級、門靜脈無腫瘤栓塞的患者應進行肝動脈結扎或紗布填塞[12]。

多項研究顯示[13，14]，肝葉切除、肝動脈結扎和紗布填塞等急診手術治療對肝癌破裂出血的止血成功率為94.4%～100%，TACE止血成功率為92.3%～100%。在本研究中，手術治療總體止血率高于TACE，與文獻報道的結果一致。研究顯示，肝癌破裂出血患者在急診接受手術切除治療能獲得較良好的預后，1 a、3 a、5 a生存率分別為77.6%、51.0%和32.7%。本研究發現急診肝葉切除術治療患者中位生存時間為12.9±3.2個月，而TACE組為5.8±2.1個月，說明手術切除對肝癌破裂出血患者的確有更好的預后，與文獻報道的未破裂出血的肝癌患者生存期類似。在術后1年隨訪，TACE組病死率顯著高于急診肝葉切除術組（P＜0.05），常見的死亡原因有失血性休克、肝衰竭、多器官衰竭、肝性腦病、肝腎綜合征和腹腔感染等。因此，手術切除治療肝癌破裂出血患者預后顯著優于TACE組，一方面是手術切除組患者肝功能及身體狀況比TACE組有顯著的優勢，另一方面手術切除治療最大限度地阻止了癌細胞種植性轉移與生長。我們認為在患者身體條件允許的情況下，應優先選擇手術切除治療，以提高肝癌破裂出血患者生存率和生活質量。