開腹和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療70例膽結石臨床效果比較

劉坤

摘要 目的：探討開腹手術和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結石的臨床效果。方法：收治膽囊結石患者70例，分為開腹手術組和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術組，比較兩組治療效果。結果：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術組的術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間均明顯少于開腹手術組（P<0.05），而兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術組術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于開腹手術組（P<0.05）。結論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結石療效確切，對患者創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少。

關鍵詞 開腹手術；腹腔鏡；膽道鏡；膽結石

膽囊結石是我國常見的多發(fā)性疾病，發(fā)病率9%～ 16%，且在臨床上膽囊結石常合并膽總管結石，主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、黃疸等癥狀，病情治療效果欠佳，并且治療后容易反復發(fā)作，當膽道被結石完全梗阻時，病情進展迅速，嚴重威脅著患者的生命。膽結石的臨床治療手段包括開腹膽囊切除術、膽總管切開取石術、微創(chuàng)手術取石等。其中開腹手術的療效確切，可徹底清除結石，但對患者的創(chuàng)傷大，并可能導致膽漏、感染等并發(fā)癥，不利于術后康復。隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術在膽結石的治療中取得快速發(fā)展，其中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結石，可不破壞十二指腸乳頭括約肌的功能，患者痛苦小，且由于手術切口小，患者更易于接受，在臨床中應用廣泛。本研究比較了開腹手術和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療膽結石的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年1-12月收治膽囊結石患者70例，分為開腹手術組和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術組，各35例。其中開腹手術組男19例，女16例；年齡37～62歲，平均（53.7±8.5）歲；病程2～13個月，平均（6.7±3.3）個月；合并膽總管結石29例，急性化膿性膽管炎23例，慢性膽囊炎22例。手術組男18例，女17例；年齡35～63歲，平均（51.9±8.8）歲；病程2～ 14個月，平均（6.9±3.5）個月；合并膽總管結石27例，急性化膿性膽管炎24例，慢性膽囊炎23例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：均經(jīng)B超、CT及MRI等影像學檢查確診，膽總管直徑≥0.8 cm。排除標準：患有血液系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，自身免疫系統(tǒng)疾病，嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全，妊娠哺乳期婦女以及手術禁忌證者。

方法：所有患者均在全身靜脈麻醉聯(lián)合氣管插管的條件下進行手術。①開腹手術組：按照開腹手術常規(guī)操作方法進行，患者麻醉后，于右側(cè)肋緣下做一斜形切口，分離各層組織，暴露出膽囊后將其順行切除。對合并膽總管結石的患者，再探查膽管并取出結石，最后用膽道鏡仔細探查，確認結石取盡后，生理鹽水沖洗，放置T管引流，縫合組織及皮膚。②腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術組：患者麻醉后，采用“四孔法”穿刺腹腔建立氣腹，經(jīng)操作孔置入腹腔鏡和操作器械，探查腹腔并解剖膽囊三角，分離出膽囊后將其切除取出，夾閉膽囊管。對于合并膽總管結石的患者，切除膽囊后再充分暴露膽總管，切開其前壁，置入膽道鏡，注水，用取石網(wǎng)取出結石，確認結石取盡后放置T管引流，縫合組織及皮膚，在溫氏孔處留置乳膠管引流。

觀察指標：手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間及術后不良反應發(fā)生情況。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 13.0分析，計量資料用（x±s）表示，t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，X2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

兩組手術情況比較：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術組的術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間均明顯少于開腹手術組（P<0.05），兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表l。

兩組患者術后不良反應情況比較：開腹手術組發(fā)生切口感染4例，膽漏3例，膽道感染3例，膽管狹窄3例，胰腺炎2例，膽管結石殘留2例，不良反應總發(fā)生率48.57%。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術組發(fā)生切口感染、膽漏、膽道感染和膽管狹窄各l例，不良反應總發(fā)生率11.43%。兩組患者各種不良反應的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但總發(fā)生率開腹手術組顯著高于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術組（P<0.05），見表2。

討論

膽石癥是肝膽外科常見的疾病之一，發(fā)病率較高，若未經(jīng)及時治療，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。手術切除膽囊是治療膽石癥的主要手段，傳統(tǒng)開腹手術切除膽囊的療效確切，且經(jīng)過近百年的臨床應用和不斷改進，通過放置T型引流管等方法，在很大程度上解決了術后膽漏和膽道狹窄等問題，并且為殘留結石或復發(fā)結石的患者預留了經(jīng)膽道鏡取石的通道。但傳統(tǒng)開腹手術仍然有一些缺點，如開腹手術對患者的創(chuàng)傷較大，術中出血量多，術后容易發(fā)生切口感染，患者恢復速度慢，住院時間長等，增加了患者的負擔。

隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術在臨床應用越來越廣泛。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽石癥在臨床上取得了較好的療效，具有創(chuàng)傷小，取石徹底，術后恢復快等優(yōu)點，受到了患者的廣泛好評。且諸多研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切除膽囊及切開膽總管取石術的手術成功率與開腹手術的成功率接近，且還可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)已成為許多醫(yī)生臨床治療膽石癥的首選術式。

本組研究結果顯示，與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結石的手術時間雖然差異無統(tǒng)計學意義，但術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間均明顯減少，且術后不良反應情況發(fā)生率顯著降低，表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結石在促進患者術后康復和減少術后并發(fā)癥方面具有顯著優(yōu)勢。究其原因，一方面是因為微創(chuàng)手術對患者創(chuàng)傷小，術中對胃腸刺激少，因而術后較少發(fā)生胃腸功能紊亂；另一方面，微創(chuàng)手術對膽道內(nèi)環(huán)境的影響較小，從而更大程度地降低了并發(fā)癥的發(fā)生率；其三，微創(chuàng)手術中應用的器械和紗布等較少，減少了潛在的醫(yī)療事故風險。

在臨床實踐中，筆者體會到雖然微創(chuàng)手術具有較多優(yōu)點，但對操作者要求較高，必須熟悉解剖結構，術中操作必須靈活掌握方法，才能取得較好的療效。當膽囊結石合并膽管結石時，用膽道鏡取石時應把握注水的壓力，保持膽總管充盈狀態(tài)，從而獲得清晰的圖像，取石網(wǎng)才能順利插入結石與膽管壁之間的縫隙。其次是術中不能用鏡頭推動結石，以防發(fā)生結石嵌頓而無法取出。另外，術中應操作溫柔，減少對鄰近器官和組織的刺激，從而減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。

綜述所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結石臨床療效確切，對患者創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。