近10年蛛網膜下腔出血死亡率、病殘率明顯降低的治療體會

林樂江

摘要 目的：總結近10年來我科治療蛛網膜下腔出血死亡率、病殘率明顯減少的治療體會。方法：收治蛛網膜下腔出血患者，分為兩組，總結組為2007-2016年患者，對照組為2000-2006年患者，查找治療方案的改進處，總結近10年來死亡率、病殘率明顯降低的治療體會。結果：根據患者具體病情決定檢查方法及手術時間，手術中盡量減輕對腦組織及腦血管的牽拉，可使死亡率、病殘率明顯降低。結論：根據患者具體病情制定具體的治療方案是治療成功的關鍵。手術中盡量減少對腦組織及血管的牽拉是治療成功的基礎。

關鍵詞 腦動脈瘤破裂出血；開顱夾閉術；手術時機

開顱腦動脈瘤夾閉手術是治療腦動脈瘤破裂出血歷史較久的非常有效的治療方法，目前治療腦動脈瘤破裂出血還有介入手術治療，但開顱夾閉術仍成為目前主要治療方法之一。我科近10年來收治的蛛網膜下腔出血患者死亡率、病殘率明顯下降，將近10年治療方案與2000-2006年治療方案比較，查找治療方案改進地方，總結體會，報告如下。

資料與方法

2007-2016年的為總結組，357例，男183例，女174例；年齡48～76歲，平均61.25歲；病變部位在后交通動脈131例，大腦中動脈125例，前交通動脈90例，其他2例，未發現動脈瘤9例。2000-2006年的為對照組，315例，男168例，女147例；年齡51N 74歲，平均60.15歲；病變部位在后交通動脈101例，大腦中動脈107例，前交通動脈95例，其他1例，未發現動脈瘤11例。兩組在年齡、性別、病情、用藥方案方面差異無統計學意義（P>0.05）。

治療方案：①對照組2000-2006年315例患者入院時CT檢查示蛛網膜下腔出血，12例合并腦內血腫，315例患者中163例病情較重，急行開顱探查夾閉動脈瘤、清除基底池血凝塊及腦內血腫，其中有5例未發現動脈瘤，該組152例病情輕者，急行DSA檢查后急行開顱夾閉動脈瘤、清除基底池積血，其中6例術中未發現動脈瘤。②總結組2007-2016年357例入院時CT檢查示蛛網膜下腔出血，13例合并腦內血腫>35 mL，急行開顱探查夾閉動脈瘤、清除腦內血腫；其余344例入院時或第2天病情為I～Ⅲ級335例，行CTA檢查，311例發現動脈瘤；于第2天或第3天開顱夾閉動脈瘤，24例未發現腦動脈瘤；第3天行DSA檢查，發現動脈瘤16例，第3天，即DSA檢查當天行開顱腦動脈瘤夾閉術，8例未發現動脈瘤；給予保守治療2～3周后，再行腦血管DSA檢查，發現動脈瘤4例，給予開顱夾閉動脈瘤，保守治療期間死亡l例，3例未發現腦動脈瘤者，通知出院。9例入院后3d處于Ⅳ.V級患者，給予保守治療，5例死亡，4例2·3周后行CTA檢查，行開顱夾閉動脈瘤。

結果

對照組2000-2006年死亡98例，死亡率3 1.10/0；有明顯后遺癥127例，病殘率40.3%；無明顯后遺癥90例。總結組2007-2016年死亡9例，死亡率2.5%；有明顯后遺癥78例，病殘率21.9%；無明顯后遺癥270例。手術死亡率由31.1%降到2.5%，致殘率由40.3%降到21.9%，下降明顯。

討論

根據患者病情制定具體的治療方案，即個體化治療是治療成功的關鍵。腦動脈瘤破裂出血，患者合并腦內血腫有腦疝可能者須急行開顱血腫清除+可疑腦動脈探查腦動脈瘤夾閉術，否則可能發生腦疝、死亡；無血腫Ⅳ～V級患者，給予保守治療，若3d內病情好轉，達到I～Ⅲ級，則行CTA檢查，發現動脈瘤，于發病后第2～3天行開顱腦動脈瘤夾閉術，若病情仍無好轉，則2～3周后再行腦血管CTA檢查，發現腦動脈瘤，則行開顱夾閉術；I～Ⅲ級腦動脈瘤患者，則發病后第2～3天開顱夾閉效果較好。以前沒有嚴格掌握手術時機，所有患者，除非呼吸停止或血壓低者，均急診手術，死亡率、病殘率明顯增高。

手術中盡量減少對腦組織及血管的牽拉是治療成功的基礎。術前認真閱讀患者的CTA或DSA檢查結果，明確出血動脈瘤的準確位置及突出方向后，術中有目的地向動脈瘤部位輕柔操作，盡量減輕對腦組織及腦血管的牽拉。對基底池內的血凝塊，不需特意吸出。手術器械接觸動脈可誘發動脈痙攣[1]。以前夾閉動脈瘤后盡量吸出基底池內血凝塊，碰觸周圍血管引起痙攣造成腦組織缺血。再加上以前手術時過于充分顯露動脈瘤及載瘤動脈，造成腦組織、血管過度牽拉，導致死亡率、病殘率高。

術中動脈瘤破裂出血，若載瘤動脈近端臨時阻斷后仍有出血，則要臨時阻斷載瘤動脈遠端，尤其是后交通動脈瘤和前交通動脈瘤，因為近端阻斷后可有側支循環使動脈瘤繼續出血。動脈瘤不出血，對顯露、夾閉瘤頸至關重要。以前經驗不足，未能有效阻止動脈瘤出血，手術慌亂，造成供血動脈刺激痙攣、周圍腦組織牽拉損傷，導致死亡率、病殘率增高。若動脈瘤未破裂，或動脈瘤破裂時，用略粗吸引器吸住破口，能很好顯露、夾閉瘤頸，則盡量不臨時阻斷支瘤動脈，避免血管痙攣。

若開顱后腦組織輕微外膨，釋放側裂池腦脊液困難，則給予側腦室額角穿刺緩慢釋放腦脊液，使腦組織塌陷，有利于減輕顯露腦動脈瘤時對腦組織的牽拉。

顱腦CT檢查考慮腦動脈瘤破裂出血可能性很大，而有急性腦疝風險或已腦疝者，須急行開顱腦內血腫清除、探查積血多處附近的血管，發現動脈瘤，給予夾閉，不必過多探查其他血管，以減輕腦組織的牽拉損傷和減輕對血管的刺激引起血管痙攣，這些患者不急診手術，將因腦疝死亡。

腦動脈瘤破裂出血瞬間顱內壓達到系統灌注壓時腦血流急劇下降，腦動脈瘤破裂伴發的沖擊作用可能是50%的患者發病時意識障礙的原因[3]。出血量少，顱內壓調節系統使顱內壓逐漸恢復，再加上沖擊作用停止，因此絕大部分蛛網膜下腔出血患者早期意識可逐漸好轉。

Ⅳ～V級腦動脈瘤破裂出血患者神經功能障礙較重，腦組織水腫較重，顱內壓高，開顱手術顯露動脈瘤肯定困難，此時開顱勢必加重腦組織損傷，造成死亡率、病殘率高。

因為載瘤動脈近端臨時阻斷后，可能有側支循環供血，特別是前交通及后交通動脈瘤，因此確定載瘤動脈近端臨時完全阻斷后仍出血者，需馬上阻斷載瘤動脈遠端，以減少術中出血，更有利于顯露、夾閉動脈瘤頸。術中動脈瘤未破裂，盡量不臨時阻斷載瘤動脈，

因為蛛網膜下腔出血的血凝塊可能在出血第1周末釋放血管收縮物質，所以出血后第4～7天手術就可能使已存在的動脈痙攣加重。而如出血后3d內手術，則凝血塊在釋放血管收縮物質之前被清除，預后較好。動脈痙攣持續時間8～24 d，平均14 d。出血后3周左右動脈痙攣消退，神經癥狀也趨于穩定，其后手術比動脈痙攣期更為有利。

參考文獻

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學出版社，1997.

[2]王忠誠.神經外科手術學[M].北京：科學出 版社，2000.

[3]賈建平，神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2008.