經(jīng)典原位肝移植術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥防治

楊強(qiáng) 孔麗麗

摘要 目的：探討經(jīng)典原位肝移植術(shù)后的重癥監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的防治。方法：17例經(jīng)典原位肝移植患者術(shù)畢即轉(zhuǎn)入ICU，對(duì)生命體征及全身重要臟器的功能和癥狀、體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。結(jié)果：移植術(shù)后并發(fā)癥有肺不張、急性排斥反應(yīng)、高血壓及一過(guò)性高血糖等17例；移植肝功能恢復(fù)正常15例；死于并發(fā)癥2例。結(jié)論：經(jīng)典原位肝移植術(shù)后易并發(fā)全身各重要臟器及系統(tǒng)的并發(fā)癥；重癥監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥防治尤為重要。

關(guān)鍵詞 肝移植：重癥監(jiān)護(hù)；并發(fā)癥防治

肝臟移植手術(shù)后早期恢復(fù)的好與壞對(duì)肝臟移植患者的預(yù)后是一個(gè)關(guān)鍵的時(shí)期，移植術(shù)后的重癥監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥防治顯得非常關(guān)鍵，應(yīng)重視術(shù)后監(jiān)護(hù)，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。2015年6月-2016年10月施以經(jīng)典原位肝移植手術(shù)，并總結(jié)結(jié)果如下。

資料與方法

收治經(jīng)典原位肝移植術(shù)患者17例，男16例，女1例，年齡33～65歲，平均47.5歲。

儀器設(shè)備：多功能監(jiān)護(hù)儀，Servor-I呼吸機(jī)，雷度血?dú)夥治鰞x，歐姆龍床邊血糖測(cè)定儀。

方法：術(shù)后患者帶氣管插管返回重癥監(jiān)護(hù)病房，給予監(jiān)測(cè)與處理。①臨床監(jiān)測(cè)：按腹部特大手術(shù)常規(guī)處理。在ICU期間，呼吸機(jī)輔助呼吸；觀察患者意識(shí)狀態(tài)、對(duì)周圍事物的反應(yīng)、肢體活動(dòng)與感覺(jué)等。②呼吸系統(tǒng)：持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，待患者完全清醒；咳嗽及嘔吐反射正常；有足夠的換氣強(qiáng)度；高峰氣道壓< 20 CITIH20；血?dú)庹＃粴怏w交換正常時(shí)考慮拔除口插管。一旦停機(jī)拔管，即開(kāi)始胸部理療，包括鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸和進(jìn)行呼吸功能鍛煉。③消化系統(tǒng)：術(shù)后給予奧美拉唑抑制胃酸分泌，予以異甘草酸鎂保肝、優(yōu)思弗利膽治療，并給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。④抗排斥反應(yīng)處理：鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素、他克莫司）聯(lián)合MMF與糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍）作為初始的免疫治療方案。

結(jié)果

呼吸系統(tǒng)：術(shù)后發(fā)生肺不張2例，胸腔積液17例（雙側(cè)12例，右側(cè)5例），肺部感染2例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1例。

消化系統(tǒng)：無(wú)消化道出血、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，肝功能恢復(fù)良好15例，出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)2例。

出血及凝血：術(shù)后5d內(nèi)發(fā)生腹腔內(nèi)出血2例，其中再次手術(shù)止血1例，腹腔引流管口出血l例；均存在腹腔不同程度滲血17例，凝血酶原時(shí)間及部分凝血酶原時(shí)間不同程度延長(zhǎng)；患者血小板<50×l09/L 7例。

病原菌培養(yǎng)：患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性7例，其中細(xì)菌71.4%（鮑曼不動(dòng)桿菌2例，肺炎克雷白桿菌2例，耐甲氧西林金葡菌l例），真菌28.6%。血培養(yǎng)陽(yáng)性2例，其中敗血癥1例。

其他：16例患者血糖>11.0 mmol/L，患者血鉀低于正常7例。

患者存活情況：17例患者中死亡2例，死于肺動(dòng)脈高壓所致右心衰l例，死于全身感染性休克l例。

討論

肝移植術(shù)后很多心律失常可以發(fā)生，最常見(jiàn)的心律失常是心動(dòng)過(guò)緩，考慮與患者術(shù)后心臟興奮傳導(dǎo)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)有關(guān)。心房顫動(dòng)在肝移植術(shù)后尤其老年患者中多見(jiàn)，原因是液體負(fù)荷過(guò)高或正性肌力藥物的使用。本組患者術(shù)前合并肺動(dòng)脈高壓l例，平均肺動(dòng)脈壓控制在≤35 mmHg。與術(shù)畢相比，術(shù)后48～96 h肺動(dòng)脈壓顯著升高，雖經(jīng)限制液體入量，強(qiáng)力利尿，BNP仍無(wú)法測(cè)出高限，CVP長(zhǎng)期處于25 cmH20左右，導(dǎo)致急性右心衰，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。高血壓在肝移植術(shù)后很常見(jiàn)，免疫抑制劑直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞引起高血壓，環(huán)孢素通過(guò)直接作用于腎臟影響血壓，鈣通道阻滯劑對(duì)此類高血壓有良好效果。

肺不張是肝移植術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，由于呼吸輔助肌肉力量減弱并發(fā)呼吸生理變化所致，所以避免過(guò)早的拔管，保持呼吸道通暢，用正壓使塌陷的肺復(fù)張。肝移植術(shù)后存在低蛋白血癥。當(dāng)有大量積液影響通氣時(shí)需要經(jīng)皮穿刺置管引流，補(bǔ)充白蛋白，適當(dāng)利尿。移植術(shù)后發(fā)生肺部感染通常是因?yàn)槲胛竷?nèi)反流物，口咽分泌物，痰液不易咳出有關(guān)。本組肺部感染2例出現(xiàn)在機(jī)械通氣期間，早期拔管對(duì)于預(yù)防肺部感染很關(guān)鍵。肝移植術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予廣譜抗生素，覆蓋厭氧菌、桿菌、真菌等，加強(qiáng)肺部物理治療使其有效地咳痰。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）臨床特征是低氧血癥。本組病例中存在ARDS l例，采用低潮氣量機(jī)械通氣、與相應(yīng)的吸氧濃度相匹配的PEEP水平來(lái)設(shè)定PEEP、鎮(zhèn)痛、減輕肺水腫、營(yíng)養(yǎng)支持治療等，患者逐漸撤離呼吸機(jī)。

肝移植術(shù)后很多受者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題，表現(xiàn)為譫妄、憂郁、幻覺(jué)、幻聽(tīng)、昏迷等。仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查可以幫助發(fā)現(xiàn)病變，必要時(shí)可借助頭顱CT或MRI、腦電圖等。癥狀明顯者用抗焦慮藥物如地西泮，同時(shí)進(jìn)行病因治療。精神病癥狀患者給予奧氮平等療效理想。敗血癥中毒性腦病少見(jiàn)，本組病例中出現(xiàn)l例，持續(xù)昏迷不醒，全身高熱，雙側(cè)瞳孔縮小，球結(jié)膜水腫，血培養(yǎng)為多重耐藥的肺炎克雷白桿菌，經(jīng)全身抗感染、維持電解質(zhì)酸堿平衡、物理降溫等治療后，患者仍呈深昏迷狀態(tài)，逐漸出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡。

肝移植術(shù)后感染是常見(jiàn)并發(fā)癥。早期肺部感染由細(xì)菌引起，與機(jī)械通氣以及監(jiān)護(hù)室停留有關(guān)，需氧革蘭陰性桿菌是引起肺部感染的最常見(jiàn)病原體。血液系統(tǒng)感染與移植后免疫力低下，動(dòng)靜脈導(dǎo)管、胃管等留置及腹腔內(nèi)或傷口感染有關(guān)。抗生素應(yīng)選擇廣譜，能覆蓋革蘭陰性菌、陽(yáng)性菌和厭氧菌，并且肝腎毒性小的藥物。本組患者出現(xiàn)真菌感染2例，考慮與患者術(shù)前、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素有關(guān)，其中白色念珠菌1例，曲霉菌l例，應(yīng)用卡泊芬凈10 d后患者病情趨于穩(wěn)定。

總之，肝移植手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，累及多臟器系統(tǒng)，術(shù)后早期加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)與處理，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存率。