復方麝香注射液對冠狀動脈旁路移植術后譫妄發生率的影響

于超 郭昌云 伍育旗

摘 要 目的：研究復方麝香注射液對非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）患者術后譫妄發生率的影響。方法：收治OPCABG患者96例，隨機分為兩組。對照組給予生理鹽水治療，干預組給予復方麝香注射液治療，比較兩組譫妄發生率、譫妄維持時間及術前、術后1d和3 d血_清S100 β蛋白水平。結果：干預組譫妄發生率低于對照組，譫妄維持時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。干預組術后1 d、術后3d血清S100β蛋白表達水平低于對照組，差異有統計學意義（P

關鍵詞 復方麝香注射液；冠狀動脈旁路移植術；譫妄；S100 β蛋白

伴隨著現代醫學理論的更新和醫學技術的進步，冠狀動脈旁路移植術后并發癥發生率和死亡率顯著減少，但術后譫妄的發生卻逐年增加，對患者術后的日常生活造成嚴重影Ⅱ向。復方麝香注射液具有活血行氣止痛及開竅醒腦的作用，可增加腦組織氧供，改善缺血周圍半暗帶的微循環。本研究擬探討復方麝香注射液對非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）患者術后譫妄發生率的影響，為臨床治療提供參考。

資料與方法

2015年11月-2017年9月收治OPCABG患者96例，男61例，女35例；年齡42～70歲，平均57.3歲。將患者隨機分為兩組。干預組術前2d即開始靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液250 mL+復方麝香注射液16 mL，術后繼續應用3d。對照組僅靜脈滴注0.9%0氯化鈉注射液250 mL。術中及術后出現嚴重并發癥（如圍術期心肌梗死、非預期再手術、惡性心律失常、低心排綜合征等）及死亡患者則自動退出。本研究得到本院倫理委員會的批準及患者知情同意。

手術方法：采用氣管內插管全身麻醉，取胸骨正中切口入胸，予全身肝素化l mg/kg，維持全血激活凝血時間>300 s，先行左乳內動脈與左冠狀動脈前降支吻合，再依次對回旋支等吻合，術中維持生命體征平穩，血管吻合完畢，即關胸結束麻醉及手術。

觀察指標：由接受過譫妄評估培訓且對患者麻醉手術均不知情的專項人員進行譫妄評估。采用重癥監護患者譫妄篩選量表（ICDSC）對術前、術后l、2、3、4d進行譫妄評分，ICDSC≥4分診斷譫妄，同時對譫妄進行干預治療至癥狀消失，記錄譫妄維持時間。應用ELISA檢測術前及術后l、3d的Sl00 β蛋白，實驗步驟按照試劑盒說明書進行。

統計學方法：采用SPSS 19.0軟件對結果數據進行分析，計數資料組間比較采用X2檢驗；計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P< 0.05表示差異有統計學意義。

結果

兩組基線數據的比較：對照組退出6例，其中圍術期心梗2例，低心排綜合征2例，惡性心律失常l例，死亡l例。干預組退出4例，其中惡性心律失常2例，低心排綜合征2例。其余患者均完成研究并統計數據。兩組男女比例、體重狀態、手術時間及術中失血量、術后APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

兩組患者譫妄發生率比較：干預組譫妄發生率低于對照組，譫妄維持時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

兩組患者血清Sl00 B蛋白表達的比較：兩組術前血清Sl00 B蛋白表達水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預組術后l、3d血清Sl00 B蛋白表達水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

討論

譫妄多發生于OPCABG患者術后早期，多為急性出現，呈現暫時性和波動性特征，目前對譫妄機制的研究集中在神經傳遞、炎癥和長期應激等方面。Suzuki等指出，OPCABG患者對麻醉的應激會引發炎性反應，進而形成動脈微栓塞、體外循環過程中微小血栓氣栓及圍手術期腔隙性腦梗死的發生均會對中樞神經系統產生破壞，導致譫妄發生。ICDSC是用于ICU譫妄評估工具，有很高的敏感性（93%～100%）和特異性（98%～ 100%），Klugkist等研究發現，ICDSC可用于心臟外科患者術后譫妄的評估，其他相關研究也證實ICDSC的可靠性和有效性。為避免誤差的發生，需由接受過培訓的對患者手術不知情的固定人員負責評估。本研究兩組男女比例、體重狀態、手術時間及術中失血量、術后APACHEII評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），應用復方麝香注射液的患者譫妄發生率明顯降低，而對譫妄發生后針對性的干預治療后譫妄的維持時間也明顯減少，提示術前輸注復方麝香注射液有利于防治OPCABC術后譫妄。其原因可能與復方麝香注射液的醒腦機制有關，因為其成分主要由麝香、冰片、珍珠母等純中藥組成，是在古方安宮牛黃丸的基礎上改制而成的水溶性注射液，輸注后可透過血腦屏障作用于神經細胞而發揮作用，其阻滯鈣通道，減輕細胞內鈣超載，清除氧自由基，減輕腦水腫，提高對缺氧的耐受力，能防止心腦再灌注損傷，有效控制缺氧、缺血性腦損害。

Sl00 β蛋白存在于神經細胞及組織內，神經系統無損害時在血清中濃度很低，而當神經組織受到損傷時，其組織可溶性可透過損傷的血一腦脊液屏障到達血液循環中，故血清Sl00 β濃度可反映腦損害的嚴重程度，與預后的判定也密切相關。本研究表明OPCABG術后患者Sl00 β蛋白增高，其神經細胞可能在一定程度上受到損傷，激活的小膠質細胞分泌細胞因子，刺激星形膠質細胞活化增殖，產生Sl00 β蛋白并透過血腦屏障，進而被檢測到。Kono等指出，復方麝香注射液可降低血腦屏障通透性，改善神經細胞功能，促使昏迷患者清醒，改善局部腦組織供氧及腦細胞活性。本研究中干預組患者譫妄發生比例下降及維持時間縮短，也驗證其腦保護作用這一點。

雖然本研究初步發現了復方麝香注射液可減少CABG術后患者譫妄發生，但仍需進一步大樣本臨床對照研究來證實。