早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延期腸內(nèi)營養(yǎng)對急性重癥胰腺炎的應用分析

胡華斌

摘要 目的：探討不同時機的腸內(nèi)營養(yǎng)對于急性重癥胰腺炎的療效。方法：收治重癥急性胰腺炎患者48例，分為對照組和觀察組。對照組采用延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察組采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)，比較兩組治療效果。結(jié)果：觀察組CRP、血清前白蛋白檢測、腸道排氣時間和APACHE-Ⅱ評分均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：急性重癥胰腺炎患者經(jīng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療優(yōu)于延遲營養(yǎng)治療，有利于患者恢復。

關(guān)鍵詞 急性重癥胰腺炎；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；延遲腸內(nèi)營養(yǎng)

重癥急性胰腺炎（SAP）是常見急腹癥，發(fā)病急、病情重、發(fā)展快、病死率高，隨著生活水平的不斷提高，其發(fā)病率不斷升高。SAP病情進展快，并發(fā)癥眾多，治療方法十分復雜，住院費用高，盡管近年來綜合治療取得重要進展，但病死率仍高達5%～20%。合理的營養(yǎng)支持能夠改善患者營養(yǎng)狀況，提高免疫力，保護器官功能，促進壞死組織修復，成為SAP綜合治療的重要組成部分，治療上有著重要意義。但目前臨床對于腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療時機的選擇尚存爭議，選擇適當時機開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持對SAP患者預后具有重要意義。本研究通過比較早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)治療SAP的臨床效果，研究不同時機腸內(nèi)營養(yǎng)支持對SAP預后的影響。

資料與方法

2014年1月-2017年8月收治SAP患者48例，均符合2013年《中國急性胰腺炎診治指南》的診斷標準。排除合并有心、肝、腎等嚴重疾病及精神病、傳染病的患者；排除腸梗阻、急性膽管炎、消化道穿孔、急性闌尾炎等其他急腹癥患者；排除妊娠或哺乳期婦女。其中男26例，女22例；年齡25～68歲，平均（41.4±5.6）歲。其中酒精性急性胰腺炎9例，高血脂性急性胰腺炎12例，膽源性急性胰腺炎23例，病因不明4例。觀察組28例予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組20例予延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。兩組一般資料（性別、年齡、入院時血淀粉酶及CRP，APACHE-Ⅱ評分）等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。受試者簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

方法：兩組入院后均予禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶、液體復蘇、大承氣湯灌胃，皮硝外敷，抗感染等治療。觀察組在入院24～48 h予留置鼻腔腸管，在透視下放置在Treitz韌帶20 cm以下。經(jīng)X線片確認到位后，先予經(jīng)鼻腔腸管注入溫開水，若無明顯不適，予輸注百普力或瑞代，開始500 mL/d，輸注速度30～50 mL/h，待適應后逐漸加量至1 500～2 000 mL/d。對照組予72 h后留置鼻腔腸管，后續(xù)營養(yǎng)治療同觀察組，治療期間密切觀察患者生命體征、各種生化指標及心、肺、肝、腎等器官功能，動態(tài)CT掃描胰腺及腹腔滲出變化，以評估患者病情。

觀察指標：比較兩組治療7d后的血清前白蛋白，CRP的變化。同時比較兩組APACHE-Ⅱ評分，腸道排氣時間的差異，記錄兩組不良反應發(fā)生率。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 16.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，采用X2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組在7d后的血清前白蛋白比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組在7 d后的CRP檢測比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組腸道排氣時間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；APACHE-Ⅱ評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

不良反應：觀察組發(fā)生置管移位或置管不成功1例，對照組1例；對照組置管過程誘發(fā)的心悸、不能耐受2例，觀察組0；觀察組不良反應發(fā)生率3.6%，對照組不良反應率15%。其他并發(fā)癥，如假性囊腫、胸腔積液、腎功能衰竭、應激性高血糖、ARDS等與腸內(nèi)營養(yǎng)無明顯相關(guān)性。

討論

SAP患者機體多處于嚴重應激、高代謝、高分解的狀態(tài)，在SAP早期，骨骼肌開始被大量分解，造成了機體嚴重的負氮平衡，免疫功能明顯下降，導致患者各種感染發(fā)生率增高。SAP早期時胰腺炎性刺激導致腹腔內(nèi)滲出嚴重及炎癥所致的微循環(huán)障礙使有效循環(huán)血量下降，腸道黏膜缺血明顯；導致腸道黏膜萎縮、細胞凋亡，修復減慢使腸壁屏障作用受損進一步加重；同時由于腸黏膜缺血再灌注損傷而產(chǎn)生的自由基和多個炎性介質(zhì)又使腸黏膜通透性的不斷增高。同時由于腹腔高壓導致的腸麻痹，結(jié)腸蠕動減少，腸內(nèi)各種殘渣無法排出，細菌不斷大量繁殖。腸黏膜通透性增大使大量腸道細菌透過黏液層到達上皮。細菌移位可到達腸系膜淋巴結(jié)，因此進入血液并隨著血液循環(huán)、門靜脈系統(tǒng)進入胰腺和其他胰腺外器官，如肝、肺、腎等，從而導致全身炎性反應綜合征（SIRS），進而出現(xiàn)多器官功能衰竭（MOF）。

胰腺的分泌受到多個系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，主要分為頭相、胃相及十二指腸相，三者之中腸相的調(diào)節(jié)作用更為明顯。一項健康志愿者的研究表明，中等距離空腸喂養(yǎng)沒有刺激胰腺分泌胰蛋白酶。超過Treitz韌帶20～120 cm對胰腺沒有刺激作用。通過經(jīng)鼻腔腸管腸內(nèi)營養(yǎng)的方式給SAP患者營養(yǎng)支持，營養(yǎng)物質(zhì)直接在空、回腸吸收利用，能避免刺激胰腺分泌，盡量使胰腺處于“休息”的狀態(tài)，還可以盡早使用腸道，避免腸黏膜缺血，抑制腸道細菌移位，減少感染發(fā)生的風險；同時不斷提供營養(yǎng)底物，減少蛋白質(zhì)一能量負平衡，對于SAP好轉(zhuǎn)具有重要作用。

目前，關(guān)于SAP患者什么時候開始營養(yǎng)支持治療才能取得最好的療效尚存爭議，“早期”的定義尚無明確標準。有人認為，由于全身應激反應，SAP患者早期腹腔內(nèi)大量滲出，有效血容量不足，為滿足心、腦等重要器官的血供，血液重分布使腸黏膜血供減少，如果此時行EN，胃腸道消化及吸收差，可能反而會加重腸缺血，腸道損傷，會加重患者病情，對SAP早期治療有害無益。

國際胰腺協(xié)會（IAP）及美國胰腺協(xié)會（APA）強烈推薦對于需要營養(yǎng)支持的SAP患者，腸內(nèi)營養(yǎng)應作為主要治療方法，加拿大指南推薦SAP患者入院后，一旦有可能，可以在48 h內(nèi)進腸內(nèi)營養(yǎng)。幾個薈萃分析也得出了相類似的結(jié)果，即患者入院后48 h內(nèi)就開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，感染并發(fā)癥、病死率和多器官功能障礙發(fā)生率都顯著降低。

本研究表明：早期腸內(nèi)營養(yǎng)在7d后的血清前白蛋白及CRP比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；同時腸道排氣時間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；APACHE-Ⅱ評分有明顯差異，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。經(jīng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)，能減輕炎性反應，促進腸道功能的恢復，對全身狀況的改善有明顯的意義。

綜上所述，對急性重癥胰腺炎的患者進行早期空腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療優(yōu)于延遲營養(yǎng)治療，有利于患者的恢復。