12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無癥狀心肌缺血的診斷價(jià)值分析

楊應(yīng)蘭

摘 要 目的：分析12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在無癥狀心肌缺血（SMI）診斷中的價(jià)值。方法：收治疑似SMI患者72例，均行常規(guī)心電圖與12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢測結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在SMI診斷中的價(jià)值。結(jié)果：12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢出ST下移340陣次，其中SMI發(fā)作所致ST下移82.06%；12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖敏感度84.38%、診斷準(zhǔn)確度84.72%，高于常規(guī)心電圖的64.06%、65.28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查可準(zhǔn)確檢出SMI，對(duì)正確給藥具有指導(dǎo)性作用。

關(guān)鍵詞 無癥狀心肌缺血；常規(guī)心電圖；12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖

無癥狀心肌缺血（SMD發(fā)病隱匿，患者多無胸痛等典型癥狀，但存在心臟活動(dòng)、心肌代謝、心肌血流灌注等客觀指標(biāo)異常。因SMI患者多無明顯不適感，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨病情進(jìn)展，部分SMI可轉(zhuǎn)為心肌梗死或心絞痛，個(gè)別患者可出現(xiàn)猝死。盡早發(fā)現(xiàn)SMI，并予以治療，有利于防止其持續(xù)性進(jìn)展。臨床多采用常規(guī)心電圖檢查SMI，可反映患者靜態(tài)心臟情況，但易出現(xiàn)漏診、誤診，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖可動(dòng)態(tài)反映患者心臟變化，有利于提高心臟異常檢出率。本研究收治疑似SMI患者72例，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)心電圖與12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，分析12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在SMI診斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年5月-2017年4月收治疑似SMI患者72例，男42例，女30例；年齡36～69歲，平均（52.87±4.71）歲。排除心房顫動(dòng)、心室肥厚、預(yù)激綜合征、電解質(zhì)紊亂、靜息心電圖傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及l(fā)周內(nèi)曾服用影響ST移位藥物。

方法：72例疑似SMI患者均先行常規(guī)心電圖檢查，再采用MIC-12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)行24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，并囑咐患者記錄24 h生活日志（日常活動(dòng)、癥狀發(fā)生時(shí)間），結(jié)合生活日志對(duì)心電圖ST變化進(jìn)行分析。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ST從J點(diǎn)后80 ms處呈水平型或下斜壓低型≥l mm，或在原有ST壓低基礎(chǔ)上再下降≥l mm，移位時(shí)間持續(xù)≥l min；②ST移位時(shí)間持續(xù)≥Imm；③短暫缺血發(fā)作間隔≥1 min。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：通過SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，n（%）表示計(jì)數(shù)資料，用X2檢驗(yàn)，P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查情況：72例疑似SMI患者中DSA確診64例，檢出ST段下移340陣次，ST抬高45陣次。ST下移中SMI發(fā)作279陣次（82.06%），ST平均下移（0.18±0.06）mV，其中白天發(fā)作186陣次，夜間發(fā)作93陣次；有癥狀心肌缺血發(fā)作61陣次（17.94%），ST平均下移（0.14±0.05）mV。ST抬高中SMI發(fā)作36陣次（80.000/0），ST平均抬高（0.21±0.07）mV，其中白天發(fā)作8陣次，夜間發(fā)作28陣次；有癥狀心肌缺血發(fā)作9陣次（20.00%），ST平均抬高（0.27±0.04）mV。

診斷結(jié)果：12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖敏感度84.3 8%、診斷準(zhǔn)確度84.72%，高于常規(guī)心電圖的64.06%、65.28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表l和表2。

討論

SMI是常見冠心病類型，發(fā)病率高于有癥狀性心肌缺血。研究指出，當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，心肌會(huì)出現(xiàn)缺氧、缺血，產(chǎn)生心絞痛，而SMI患者無明顯心絞痛表現(xiàn)可能與缺血程度低、范圍小、持續(xù)時(shí)間短有關(guān)。SMI會(huì)損傷心肌，但無明顯臨床表現(xiàn)，不易引起患者及醫(yī)師重視，病情逐漸進(jìn)展，威脅患者生命健康，需尋找能有效鑒別診斷SMI的方法，以及時(shí)治療，延緩病情進(jìn)展。

CAC是診斷冠心病的有效方法，是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但檢查費(fèi)用高，且會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷，可能引起并發(fā)癥，限制了臨床使用。心電圖是心血管疾病診斷常用方法，可反映患者靜態(tài)心臟情況，有助予心肌缺血、心律失常、心臟肥厚等診斷，但無法實(shí)時(shí)反映患者心臟活動(dòng)，加之SMI發(fā)作時(shí)間短，對(duì)其進(jìn)行診斷易出現(xiàn)漏診。寇鋒軍等研究顯示H，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心肌缺血的檢出率約為標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的5倍，且對(duì)SMI有較高檢出率，具有較高診斷價(jià)值。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖可連續(xù)24 h監(jiān)測心臟活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)不同時(shí)間發(fā)生的心肌缺血、ST異常，從而彌補(bǔ)常規(guī)心電圖的不足，提高SMI檢出率。研究指出，當(dāng)患者在處于心率加快及血壓升高的情況下（勞累、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)和飽餐等），加之冠狀動(dòng)脈有固定性狹窄，心肌耗氧量增加，而心臟不能滿足和適應(yīng)心肌氧耗量增加，交感神經(jīng)興奮心臟以快頻率作為代償表現(xiàn)進(jìn)而引發(fā)心肌缺血，發(fā)作時(shí)間以白天為主；心肌供血減少造成心肌氧供量減少，其發(fā)病多在迷走神經(jīng)興奮時(shí)患者處于休息或睡眠狀態(tài)心率減慢后發(fā)作，主要表現(xiàn)為心臟慢頻率.同時(shí)迷走神經(jīng)可以引起冠狀動(dòng)脈張力增高而處于收縮痙攣狀態(tài)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流減慢造成冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力下降而引發(fā)缺血，此時(shí)心率的高低與缺血程度呈正相關(guān)。經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測顯示，白天和夜間ST下移186陣次，夜間ST下移93陣次，白天和夜間ST抬高8陣次和28陣次，提示SMI發(fā)作具有明顯晝夜規(guī)律，發(fā)作陣次集中于白天。通過分析ST移位情況，可對(duì)心肌缺血閾值、缺血發(fā)作程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律等因素做出綜合評(píng)價(jià)，再結(jié)合日常生活記錄，有助于醫(yī)生判斷心肌缺血誘因。引起ST改變主要機(jī)制有以下幾種：①心肌發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，該部位細(xì)胞膜極化不足，細(xì)胞膜外呈相對(duì)負(fù)電位，而正常心肌細(xì)胞膜外呈相對(duì)正電位，二者因電位差產(chǎn)生“損傷電流”。②正常心肌除極后呈負(fù)電位，而損傷心肌為正電位，電位差會(huì)導(dǎo)致正常心肌指向損傷心肌的ST向損傷區(qū)抬高。