連續(xù)性腎臟替代療法的治療和護(hù)理進(jìn)展

甘玉芬

【摘要】本文主要介紹連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）的種類、適應(yīng)癥、特點(diǎn)，然后探究CRRT治療的護(hù)理方法，提出并發(fā)癥觀察及預(yù)防方法。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性腎臟替代療法;適應(yīng)癥;并發(fā)癥;護(hù)理方法

【中圖分類號(hào)】 R322.6+1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B【文章編號(hào)】1005-0019（2018）06-293-01

早在1977年，Kramer首次應(yīng)用持續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）對(duì)重癥急性腎衰竭患者進(jìn)行了臨床治療，并取得了一定成功，這使得連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）快速發(fā)展[1]。CRRT是以血液流速及透析液流速，通過(guò)對(duì)流或者彌散清除水分并進(jìn)行溶質(zhì)交換、實(shí)現(xiàn)血液凈化的一種治療方法[2]。在CRRT技術(shù)在臨床應(yīng)用日趨增多下，越來(lái)越多的危重癥患者得到救治，并在ICU病房普遍應(yīng)用開來(lái)，下面就對(duì)該技術(shù)治療及護(hù)理做如下綜述。

1CRRT分類

CRRT技術(shù)分為很多種類，常見(jiàn)的有（CA（V）VH），即連續(xù)動(dòng)脈靜/靜脈血液濾過(guò);（A（V）VSCUF）即動(dòng)脈靜脈/靜脈緩慢連續(xù)超濾;（CA（V）VHD）連續(xù)動(dòng)靜脈/靜脈血液透析。還有CPFA、CHFD等類型，分別為連續(xù)血漿濾過(guò)吸附、連續(xù)高流量透析。

2CRRT的適應(yīng)癥

普遍作為急性或者慢性腎衰竭的腎替代療法，體現(xiàn)為腎性適應(yīng)癥;（1）有著過(guò)重液體負(fù)荷的患者、腦水腫患者、有著大量輸液需求的患者;（2）慢性腎衰合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，包括尿毒癥神經(jīng)病變、尿毒癥心包炎等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。

除了以上腎性適應(yīng)癥，還包括非腎性適應(yīng)癥：充血性心力衰竭;多臟器功能障礙;肝功能衰竭，還包括嚴(yán)重的水電解質(zhì)酸堿失衡;急性壞死性胰腺炎等。

3CRRT的特點(diǎn)

31穩(wěn)定的血流動(dòng)力具備穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，在清除水與溶質(zhì)上能夠連續(xù)進(jìn)行，有效對(duì)液體的平衡性調(diào)節(jié)，這是保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重要基礎(chǔ)。

32具有非常高的溶質(zhì)清除率清除小分子物質(zhì)是CRRT的一個(gè)重要功能，且不會(huì)造成因溶質(zhì)清除而出現(xiàn)的失衡現(xiàn)象，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了對(duì)氮質(zhì)血癥的有效預(yù)防[4]。

33清除炎性介質(zhì)的能力較強(qiáng)能夠有效避免高炎性因子對(duì)機(jī)體的損害，這是基于CRRT有著較強(qiáng)的炎性因子清除能力。

34營(yíng)養(yǎng)改善良好CRRT可以支持大量輸液，這是保證患者水、電解質(zhì)及酸堿平衡的重要條件，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[5]。

35CRRT的不足雖然CRRT在臨床中應(yīng)用有著一定優(yōu)勢(shì)，但是依然有一些不足，比如，不能支持間斷治療，要持續(xù)性的防凝固;長(zhǎng)時(shí)間過(guò)濾容易流失對(duì)機(jī)體有益的物質(zhì);缺乏藥物應(yīng)用相關(guān)指導(dǎo)[6];費(fèi)用較高。

4應(yīng)用CRRT治療時(shí)的護(hù)理

41做好心理護(hù)理很多患者在面對(duì)疾病時(shí)，會(huì)出現(xiàn)非常明顯的心理波動(dòng)與不良情緒表現(xiàn)，以焦慮、緊張、抑郁多見(jiàn)，這些不良情緒對(duì)疾病恢復(fù)非常不利。需要耐心引導(dǎo)、安慰，多與患者溝通，多傾聽(tīng)患者傾訴，提供力所能及的幫助，有效緩解患者不良情緒，從而樹立良好的治療心態(tài)，幫助疾病恢復(fù)[7]。此外，操作儀器要熟練，避免讓患者擔(dān)憂，提高患者治療依從性。

42做好對(duì)患者生命體征的觀察生命體征的監(jiān)測(cè)及觀察是非常重要的內(nèi)容，一旦有生命體征方面的異常沒(méi)有監(jiān)測(cè)到，對(duì)患者的救治是非常不利的，需要在護(hù)理工作中加強(qiáng)重視度。主要做好患者血壓監(jiān)測(cè)、心率、呼吸、體溫、靜脈壓等的監(jiān)測(cè)，同時(shí)還要監(jiān)測(cè)好血氧飽和度，這也是非常重要的監(jiān)測(cè)內(nèi)容。

43監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及腎功能在采用CRRT治療過(guò)程中，需要對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境狀況密切監(jiān)測(cè)，并對(duì)監(jiān)測(cè)的結(jié)果做好分析，可以為置換液的調(diào)配提供依據(jù)，并且用多少調(diào)配多少，控制好用量，為患者提供良好的內(nèi)環(huán)境狀況[8]。

44血管通路管理血管通路不發(fā)生堵塞，保持足夠的通暢性非常重要，從而為CRRT有效運(yùn)轉(zhuǎn)創(chuàng)造良好條件。為了保證雙腔靜脈置管與血液管路固定暢通，就要在治療過(guò)程中將血管通路建立起來(lái)，還能有效將打折、貼壁、脫落、漏血等危險(xiǎn)情況減少，但是需要注意的是，要保證管口敷料足夠干燥、清潔，這是降低感染率的重要條件[9]。同時(shí)還要對(duì)有無(wú)局部腫脹、滲液、滲血的情況進(jìn)行觀察，如果發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)題存在要及時(shí)處理。要先對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行消毒處理，然后抽出上一次應(yīng)用到的封管藥液，只有先確定了通暢度以后，才能保證CRRT技術(shù)更為順利的應(yīng)用。最后消毒處理對(duì)肝素帽，消毒前要先將其取下。

45將基礎(chǔ)護(hù)理做好做好基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)于恢復(fù)患者肢體功能、改善病情、促進(jìn)疾病恢復(fù)均有著重要意義。很多時(shí)候，患者病情危重通常不能生活自理、活動(dòng)嚴(yán)重受限、需要長(zhǎng)期臥床，非常容易出現(xiàn)血栓，為此，需要定時(shí)幫助患者翻身，指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，動(dòng)作輕柔、循序漸進(jìn)，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，預(yù)防血栓。注意觀察各種管路是否通暢、順直，避免發(fā)生脫落與扭曲。每日打掃病房并消毒，定期通風(fēng)，定期更換被褥，為患者營(yíng)造更加舒心、安全的治療環(huán)境。

46并發(fā)癥觀察及處理CRRT治療，出血、凝血、感染、低體溫是常見(jiàn)并發(fā)癥。腎功能不全患者容易出現(xiàn)出血與潛在出血，需要做好觀察，有潛在出血跡象要及時(shí)給予抗凝劑等藥物;凝血是血液凈化方法中較為常見(jiàn)的，需要在CRRT治療過(guò)程中，各項(xiàng)治療嚴(yán)密觀測(cè)，抗凝劑的使用要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，先進(jìn)行預(yù)沖管使用低分子肝素，然后在給予追加的劑量。5000U的尿激酶+2mL的生理鹽水是凝血最為安全有效的治療方法[。患者病情危重，抵抗力會(huì)大大減弱，此時(shí)最容易繼發(fā)感染，為此，護(hù)理人員各項(xiàng)操作均要遵循無(wú)菌操作原則，做好留置置管護(hù)理，防范醫(yī)源性感染。行CRRT治療過(guò)程中，低溫的置換液在使用時(shí)，容易帶走患者機(jī)體熱能，從而降低體溫，患者會(huì)出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，需要密切觀察，及時(shí)采取保溫、保暖措施，避免患者感冒。

結(jié)論

作為一項(xiàng)治療學(xué)中的突破性進(jìn)展，CRRT技術(shù)是進(jìn)20年血液凈化領(lǐng)域最重要的發(fā)展成果，應(yīng)用范圍從最初的腎臟逐漸擴(kuò)展到各種急重癥領(lǐng)域，發(fā)展及應(yīng)用前景廣闊。雖然在治療過(guò)程中有著穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、較高的溶質(zhì)清除率、清除炎性介質(zhì)效果較好、能夠改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等，但是其費(fèi)用較高、并且耗費(fèi)較多的人力、物力，在適應(yīng)癥、治療時(shí)機(jī)等方面依然有爭(zhēng)議;液體失衡、超濾下降、濾器內(nèi)凝血依然容易發(fā)生，為此，需要進(jìn)一步研究及完善藥物劑量調(diào)整、抗凝方式、營(yíng)養(yǎng)方式等內(nèi)容，以進(jìn)一步增強(qiáng)治療安全性。

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