老年充血性心力衰竭危險因素及藥物干預(yù)后患者心功能的改善

姜 嫄 張長海

(黔西南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院，貴州 興義 562400)

2010～2015年國內(nèi)充血性心力衰竭(CHF)的病發(fā)率由0.8%提高至1.3%，年齡超過60歲群體CHF風(fēng)險增長超過35%〔1〕。病理機制研究表明，CHF的發(fā)病過程可造成患者心肌細胞損傷，影響心功能異常，進而對交感神經(jīng)系統(tǒng)形成強烈的刺激反應(yīng)，加速心室重構(gòu)，有著極高的致殘及致死風(fēng)險〔2〕。為加強老年CHF的疾病防控，本文開展回顧觀察法分析CHF患者病情特征，旨在明確CHF疾病惡化進展的相關(guān)危險因素，并通過全面、針對性的藥物干預(yù)，改善患者心功能。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取黔西南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院2014年5月至2016年9月收治的老年CHF患者197例，男104例，女93例，年齡61～88〔平均(76.24±4.05)〕歲。107例高血壓性心臟病，77例冠心病，10例擴張性心肌病，3例肥厚型心肌病。心功能美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級：Ⅰ級40例，Ⅱ級59例，Ⅲ級80例，Ⅳ級18例。結(jié)合病患心功能NYHA實施分組，A組(NYHAⅠ級)40例，B組(NYHAⅡ～Ⅳ級)157例，診斷符合文獻相關(guān)標準〔3〕。

1.2納入、排除標準 納入標準：①病例資料齊全；②年齡60歲以上；③患者對本次研究知情同意。排除標準：①惡性腫瘤者；②合并血液或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③免疫系統(tǒng)疾??；④本次藥物干預(yù)禁忌者；⑤急性心肌炎、急性心肌梗死者。

1.3研究方法

1.3.1調(diào)查方式 調(diào)取查閱病歷資料，并通過Excel表對CHF資料分組整理，人口學(xué)資料、疾病史、用藥干預(yù)情況，血常規(guī)、肝腎功能等實驗室指標，心電圖、心動圖特征變化，分析CHF的相關(guān)危險因素。

1.3.2治療方法 針對NYHA分級≥Ⅱ級，且左心室射血分數(shù)(LVEF)<40%的157例CHF患者給予利尿，β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)等常規(guī)基礎(chǔ)性藥物治療，選用輝瑞制藥生產(chǎn)的立普妥(阿托伐他汀鈣片)，國藥準字H20051407，規(guī)格：10 mg/片，晚間口服用藥10 mg/d，持續(xù)用藥6個月。

1.4觀察指標 ①取肘靜脈血樣(空腹)，ADVIA2400型(西門子)生化分析儀檢測超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，ModularAnalvtics E170發(fā)光免疫分析儀檢測N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)。②在患者用藥前及治療6個月后，實施超聲心動圖及心電圖檢測患者心功能指標心排血量(CO)，左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)，左心室短軸縮短率(LVFS)，LVEF、左室舒張期E點至間隔距離(EPSS)，二尖瓣舒張早期最大流速/舒張期晚期最大流速(E/A)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)應(yīng)用軟件對數(shù)據(jù)的組間比較進行χ2及t檢驗；并結(jié)合Logistic回歸方程行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1A、B兩組一般情況比較 A、B兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病、吸煙、飲酒、血糖、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、螺內(nèi)酯、利尿劑、硝酸酯類用藥情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組高血壓、冠心病、心房顫動發(fā)病率明顯高于A組(P<0.05)，B組收縮壓、尿酸、肌酐、hs-CRP、NT-proBNP等指標也顯著高于A組，血紅蛋白值明顯低于A組(P<0.05)，B組CHF患者采用ACEI/ARB、地高辛、β2受體阻滯劑等藥物干預(yù)率明顯較A組高(P<0.05)。見表1。

表1 CHF病例基本資料特征分析

2.2不同心功能分級CHF患者臨床特征對比 不同NYHA分級CHF患者年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；Ⅰ級組收縮壓與Ⅱ級、Ⅳ級組對比差異顯著(P<0.05)，其中Ⅲ級與Ⅳ級CHF患者收縮壓呈顯著性降低趨勢；不同NYHA分級CHF患者肌酐、hs-CRP、NT-proBNP、LVEF指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同心功能分級CHF患者臨床特征對比

與Ⅰ級比較：1)P<0.01；與Ⅱ級比較：2)P<0.01；與Ⅲ級比較：3)P<0.01

2.3CHF的Logistic回歸多因素分析 將單因素調(diào)查分組中具備明顯差異的危險因素作為自變量，以CHF發(fā)病作為因變量，進行Logistic回歸多因素分析結(jié)果證實，血肌酐、hs-CRP、NT-proBNP高指標、心房顫動、高尿酸血癥當(dāng)屬老年病患發(fā)生CHF的高危獨立因素。見表3。

表3 CHF的Logistic回歸多因素分析

2.4CHF患者藥物干預(yù)前后心功能指標變化 本研究中157例NYHA≥Ⅱ級的CHF患者均開展藥物干預(yù)半年，檢測心功能指標結(jié)果顯示，LVEDD、EPSS指標明顯降低，CO、LVEF、FS、E/A等指標明顯提升，心功能改善效果明顯，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 CHF患者藥物干預(yù)前后心功能指標變化

3 討 論

3.1老年CHF危險因素 本研究通過Logistic回歸多因素分析證實，血肌酐、hs-CRP、NT-proBNP、心房顫動、高尿酸血癥為老年CHF 的高危獨立因素。

①心房顫動風(fēng)險分析：病例調(diào)查報道，心房顫動的發(fā)病可造成患者CHF的發(fā)生率顯著上升，同樣也提高了CHF的致死風(fēng)險〔4〕。尹巧香等〔5〕研究中表示陣發(fā)性心房顫動患者并發(fā)CHF較為常見。雖說目前臨床醫(yī)療對于心房癥狀反應(yīng)是否影響心功能狀態(tài)尚存爭議，不過對于心房顫動所誘發(fā)心房功能異常收縮及房室同步性紊亂的影響早有明確。業(yè)已證實心房顫動可造成心室充盈率低下，干擾心輸出量；心房顫動癥狀的發(fā)生同樣亦可造成心室心動收縮期減小，進而對心臟舒張期產(chǎn)生惡劣的影響〔6〕。如Osman等〔7〕研究指出頻繁心房顫動癥狀或心室率過快將提高患者后期并發(fā)心動過速性心肌病。而本研究中明確，老年患者伴有心房顫動癥狀時，其自身CHF的發(fā)生危險較無心房顫動者高1.954倍，說明老年CHF的發(fā)生受心房顫動影響，心房顫動、CHF兩種病癥間存在因果關(guān)系，可相互影響，誘導(dǎo)疾病的惡化。

②高尿酸血癥風(fēng)險分析：多項研究明確，高血壓、動脈硬化、慢性腎病、CHF等多種疾病均與高尿酸血癥相關(guān)〔8，9〕。而Meta 分析也報道提出，高尿酸血癥的嚴重程度亦將影響CHF的病發(fā)風(fēng)險；Hadadi等〔10〕結(jié)合高尿酸血癥與CHF影響因子中增加各類心血管事件、死亡等相關(guān)項目研究，明確指出，當(dāng)患者自身血清尿酸指標含量每增加1 mg/dl，其患者并發(fā)CHF的風(fēng)險也將提升17%，且患者心血管死亡事件及CHF復(fù)合型死亡風(fēng)險也提高4%～27%。Khan等〔11〕研究認為，心功能LVEF的減弱也與高尿酸血癥息息相關(guān)。梁卓燕等〔12〕證實尿酸過量將造成內(nèi)皮細胞受損，進而對炎性因子產(chǎn)生刺激激活機制，誘導(dǎo)心房顫動癥狀發(fā)生，亦增加了CHF的病發(fā)率。本次研究中，老年患者處于高尿酸血癥狀態(tài)下，CHF的發(fā)生危險可提高近10倍，CHF屬獨立高危因素。

③hs-CRP與NT-proBNP風(fēng)險分析：醫(yī)療研究早已明確證實，當(dāng)CHF疾病的惡化嚴重，其患者自身hs-CRP指標也將逐步提升，并且CHF病癥嚴重高低也與心功能損傷程度呈正相關(guān)〔13，14〕。NT-proBNP則是現(xiàn)代醫(yī)療中較為常用的CHF診斷標志物，更能夠幫助醫(yī)師評估患者CHF病情程度及預(yù)后歸轉(zhuǎn)狀態(tài)〔15〕。而本研究中老年CHF患者hs-CRP與NT-proBNP指標均呈異常升高，且隨NYHA分級的嚴重惡化而提升，真實體現(xiàn)了CHF患者心功能狀態(tài)。因此，針對老年CHF患者病情狀態(tài)開展hs-CRP與NT-proBNP指標的檢查可準確評估CHF病情程度，利于后續(xù)治療。

3.2藥物干預(yù)對CHF患者心功能的改善效果 研究報道，CHF的病理進展中可造成交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激反應(yīng)，進而激活神經(jīng)內(nèi)分泌活躍，且這類病理改變均是早于心力衰竭病變〔16〕。神經(jīng)內(nèi)分泌的過度活躍亦可影響炎性因子的表達，引起炎性細胞因子指標上升，Hoekman等〔17〕研究指出神經(jīng)內(nèi)分泌刺激將造成心室負荷過載，引起心室重構(gòu)現(xiàn)象發(fā)生，引起心力衰竭病情惡化。對此眾多學(xué)者針對CHF患者病情特征，提出治療關(guān)鍵方向即在于及時抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的刺激，減少炎性因子反應(yīng)，從而延緩炎癥機制對心肌細胞的過度損傷，緩解CHF癥狀，增強存活率〔18〕。而藥學(xué)藥效研究指出，β受體阻滯劑、ARB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑等藥物對CHF的用藥均有良好效果〔19〕。阿托伐他汀是當(dāng)前臨床較為常用的冠心病1級用藥，屬于羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，調(diào)節(jié)血脂指標效果良好，蔡濛等〔20〕研究針對CHF患者病理機制在常規(guī)抗心力衰竭用藥干預(yù)中結(jié)合阿托伐他汀治療，有效減少了CHF的死亡率。本研究表明藥物干預(yù)治療CHF可調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能，減少血小板的凝聚，提高CHF心排血量，延緩心室的重構(gòu)惡化，改善心功能。

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