穴位電刺激對高齡人工股骨頭置換患者術后炎癥因子及預后的影響

王冬冬 姜云峰 傅之梅 張 燕

(浙江省立同德醫院，浙江 杭州 310012)

髖部骨折是老年人最常見的骨折之一，全球每年大約有160萬人罹患髖部骨折，發病率居高不下，目前多采用手術治療〔1〕。而高齡髖部骨折患者術后死亡率極高，據研究報道，半年和1年內死亡率約為16%和29%〔2〕。Sun等〔3〕研究發現，術后腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6和IL-10等炎癥因子水平與高齡髖部骨折患者術后并發癥及12個月內的死亡率密切相關。研究〔4〕表明，經皮穴位電刺激(TEAS)能夠激活膽堿能抗炎通路(CAP)，減少免疫細胞促炎細胞因子，如TNF-α、IL-6等的釋放，同時提高抑炎細胞因子，如IL-10等的釋放。本研究旨在觀察高齡髖部骨折患者TEAS對術后炎癥因子水平及對術后并發癥和死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。選擇2013年9月至2015年5月浙江省立同德醫院股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折擇期擬行人工股骨頭置換術的患者60例。納入標準：(1)年齡≥75歲；(2)原發性急性髖部骨折患者；(3)無抗感染鎮痛藥物使用病史；(4)術前血小板及凝血功能正常。排除標準：(1)既往嚴重心腦血管疾病病史；(2)肥胖患者〔體重指數(BMI)>25 kg/m2〕；(3)術前感染或慢性炎癥性疾病史；(4)住院抗感染治療病史；(5)有抗凝藥物使用病史，不能行椎管內麻醉的患者；(6)術后去加強護理病房(ICU)的患者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和TEAS組，每組30例。兩組性別、年齡、BMI、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、術前并發癥、手術方式、手術時間及術中出血量差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2干預方法 病例均采用相同的手術方法，由同一組骨科醫師進行手術。術中均采用腰硬聯合麻醉，術后當天的處理均相同。患者術后均給予積極功能鍛煉。穴位選取以補腎健脾，益氣活血為主要治療原創，取用血海、懸鐘、足三里、三陰交，接LH402韓式經皮穴位刺激儀器(北京普康醫藥科技發展有限公司)；刺激強度從1 mA開始，逐步加大電流強度以患者感覺舒適為度。TEAS組術中持續TEAS，切口縫合完畢后關閉刺激儀；術后于第一天開始，給予TEAS治療，1次/d，每次30 min，共持續1 w。對照組也以相同的裝置在對應的穴位上，但不做電刺激。

1.3觀察指標 (1)記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、體重、ASA分級、術前并發癥及手術時間、術中出血量等；(2)于術前、術后1 h、1 d、3 d、7 d抽取頸內靜脈血3 ml，以3 000 r/min離心10 min后取上清液放置于-80℃冰箱保存待測。用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定兩組血清TNF-α、IL-6和IL-10水平。ELISA測定試劑盒購自杭州聯科生物科技有限公司，按試劑盒說明書進行操作；(3)記錄患者住院時間及住院期間各種并發癥。住院期間發生的嚴重并發癥主要有肺部事件、心腦血管事件、泌尿系統感染、下肢動靜脈血栓等。肺部事件主要包括肺部感染、肺不張、低氧血癥等，經血氣分析、胸部X線片或CT確診；心腦血管事件主要包括左心衰竭、心肌梗死、腦出血或腦梗死等，經心電圖、超聲心動圖、臨床癥狀或腦部CT確診；泌尿系統感染主要是尿路刺激癥狀，尿細菌培養可確診；下肢動靜脈血栓主要經下肢靜脈彩超檢查確診；(4)患者出院后，術后6、12個月電話及門診復診隨訪記錄患者的死亡率。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件，計量資料呈正態分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗，自身治療后比較采用配對t檢驗，組間不同時間點的比較采用重復測量方差分析，計數資料采用χ2檢驗。

表1 兩組一般資料比較

2 結 果

2.1兩組圍術期血清炎癥因子指標比較 兩組TNF-α在術后1 h、1 d、3 d水平均顯著高于同組術前，TEAS組TNF-α術后7 d水平顯著低于術前(P<0.05)；兩組IL-6和IL-10在術后1 h、1 d、3 d、7 d水平均顯著高于同組術前(P<0.05)；TEAS組TNF-α水平在術后1 h、1 d、3 d均顯著低于對照組(P<0.05)；IL-6水平在術后1 d、3 d、7 d均顯著低于對照組(P<0.05)；IL-10水平在術后1 d、3 d均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期血清炎癥因子指標比較

與術前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

2.2兩組住院期間各種并發癥發生情況比較 對照組住院時間〔(14.37±2.44)d〕與TEAS組〔(13.40±1.57)d〕差異并無統計意義(P>0.05)；TEAS組住院期間肺部事件發生率顯著低于對照組(P<0.05)，住院期間心腦血管事件、泌尿系統感染、下肢動靜脈血栓兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者住院期間各種并發癥發生情況比較〔n(%)，n=30〕

2.3兩組死亡情況比較 對照組術后6個月內死亡2例(7%)，12個月內死亡4例(13%)；TEAS組術后6個月內死亡2例(7%)，12個月內死亡2例(7%)；兩組差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

盡管臨床對髖部骨折進行了深入的研究，但其術后并發癥和死亡率仍然居高不下。研究表明，創傷和手術可導致非可控性炎癥反應，失衡的全身性炎癥反應會導致多器官衰竭(MOF)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)〔5〕。血清TNF-α、IL-6和IL-10是最常用的炎癥反應指標，其水平與創傷的嚴重程度、MOF和ARDS的發生率、術后感染，甚至死亡率顯著相關〔6〕。

祖國醫學認為“女子七七”及“男子八八”之后腎精逐漸衰竭，各臟腑功能均衰退，氣血生化無力，而髖部骨折患者術中的出血及手術創傷的應激，術后多表現為氣虛血瘀癥狀，治療上應采取補腎健脾，益氣活血之法〔7〕。本文以“補腎健脾、益氣活血”為主要治療原則，取用“血海、懸鐘、足三里、三陰交”。血海為足少陰脾經穴位，具有行氣活血的功效。懸鐘同為足少陽膽經穴，八會穴之髓會，具有補腎生髓之功效。足三里為足陽明胃經合穴，為強健保健之要穴，而脾為后天之本，刺激該穴位可以起到健脾益氣的作用，且現代研究發現其能夠使傳出迷走神經興奮性增高，激活膽堿能抗炎通路的穴位。三陰交為足太陰脾經、足厥陰肝經、足少陰腎經三經交匯穴，兼有健脾益血及調補肝腎的功效。

外科手術應激活化單核細胞、巨噬細胞和淋巴細胞產生TNF-α、IL-1、IL-6等促炎細胞因子，繼而進一步活化核因子(NF)-κB信號通路，誘發生成更多的致炎因子，產生正反饋放大作用，導致炎癥形成〔8〕。研究發現，穴位電刺激能激活膽堿能抗炎通路，經過一系列細胞內信號轉導途徑而減少免疫細胞多種促炎細胞因子TNF-α、IL-1、IL-6 等的釋放，達到抑制局部或全身的炎癥反應〔9〕。本研究顯示TEAS能有效降低促炎細胞因子TNF-α、IL-6的釋放，證明TEAS有下調升高促炎細胞因子的作用。IL-10可抑制促炎細胞因子TNF-α和IL-6的合成，具有抑制炎癥反應發生、發展和減輕炎癥損傷的作用〔10〕。

肺部事件是高齡人工股骨頭置換患者最常見的術后并發癥之一，也是死亡的首要原因〔11〕。彭文平等〔12〕研究發現，TEAS能夠改善胸腔鏡肺葉切除術患者術后早期肺功能。高齡髖部骨折患者術后死亡率與術后炎癥因子水平有關，此外還與其他諸多因素密切相關。李紹光等〔13〕分析發現，年齡、并發癥數量、傷前活動能力及合并慢性阻塞性肺疾病是影響高齡髖部骨折術后1年內死亡的獨立危險因素。本研究由于病例數較少，加大了隨機誤差的風險，對術后并發癥和死亡率等的統計學偏差較大，后期研究將加大患者樣本量，重點分析TEAS對術后并發癥和死亡率的影響。

4 參考文獻

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13李紹光，劉 智，孫天勝，等.老年髖部骨折術后1年死亡率及危險因素分析〔J〕.北京醫學，2015;37(11)：1031-5.