老年急性膽囊炎患者腹腔鏡術后胃腸功能恢復、炎癥因子和應激反應的變化

李冰震 王理富 馬柏強 吳文元

(麗水市人民醫院創傷急腹癥外科，浙江 麗水 323000)

由于社會老齡化，急性膽囊炎在老年人發病率不斷上升〔1〕。目前，急性膽囊炎常采用外科手術治療，傳統開腹手術治療術后并發癥較多，應激反應和炎癥反應較大〔2〕。腹腔鏡手術，由于具有創傷小、術后并發癥少等特點，已逐漸取代傳統開腹手術廣泛應用于急性膽囊炎〔3～5〕。本文探討老年急性膽囊炎患者腹腔鏡術后胃腸功能恢復、炎癥因子和應激反應的變化。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇麗水市人民醫院2013年4月至2015年4月接受診治的老年急性膽囊炎患者104例。入組標準：①經超聲和CT檢查明確證實為急性膽囊炎；②年齡≥70歲；③簽訂知情同意書者。排除標準：①合并腫瘤、免疫系統性疾病者；②合并肝腎功能、心肺功能及造血系統等嚴重異常者；③精神疾病者；④對本研究手術禁忌者。按照隨機數字表法隨機分為研究組(n=53)與對照組(n=51)。研究組男30例，女23例；年齡70～82〔平均(75.83±3.24)〕歲；發病至入院時間5～53〔平均(24.39±4.16)〕h。對照組男28例，女23例；年齡72～80〔平均(76.14±3.97)〕歲；發病至入院時間4～51〔平均(24.97±4.83)〕h。兩組基線資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組：采用傳統開腹切除手術治療，具體方法如下：采用全身麻醉，常規消毒，鋪巾，取患者仰臥位，于患者上腹腹肌位置作切入點，切口長度10 cm左右，行膽囊整體剝離并切除操作，采取間斷縫合方式，放置引流管。研究組：采用腹腔鏡手術治療，具體方法如下：采用全身麻醉，常規消毒，鋪巾，取患者頭高腳低仰臥位，于患者臍孔下10 mm切口，建立二氧化碳氣腹，維持氣腹壓8～12 mmHg，置入腹腔鏡探查。于患者右腋前線肋下及劍突下3 cm分別做切口，長度分別為5 mm和10 mm，置入套管和操作器械。將患者膽囊三角顯露，解剖出膽囊管和膽囊動脈，分別以鈦夾夾閉后切斷，順逆行結合切除膽囊。

1.3觀察指標 ①觀察兩組胃腸功能恢復時間，包括術后排氣、術后排便及腸鳴音；②觀察兩組術前和術后3 d炎癥因子水平變化，包括白細胞介素(IL)-8、C反應蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子(TNF)-α，采集患者外周靜脈血3 ml，以離心半徑15 cm，12 000 r/min離心12 min，分離血清，放置于-20℃下保存待測，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定IL-6和TNF-α含量，采用免疫比濁法測定CRP含量；③觀察兩組術前和術后3 d應激反應指標變化，包括皮質醇(Cor)和去甲腎上腺素(NE)，采集患者外周靜脈血3 ml，以離心半徑15 cm，12 000 r/min離心12 min，分離血漿，放置于-20℃下保存待測，采用ELISA測定Cor和NE含量；④觀察兩組術后并發癥。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組胃腸功能恢復時間比較 見表1。研究組術后排氣、術后排便及腸鳴音恢復時間明顯快于對照組(均P<0.05)。

表1 兩組胃腸功能恢復時間比較

2.2兩組術前和術后炎癥因子水平比較 見表2。兩組術前血清IL-8、CRP和TNF-α水平比較差異無統計學意義(t=0.281、0.722、0.396，均P>0.05)；兩組術后血清IL-8、CRP和TNF-α水平均顯著升高(研究組：t=12.835、9.680、6.145，對照組：t=22.453、12.644、16.101，均P<0.05)；研究組術后血清IL-8、CRP和TNF-α水平顯著低于對照組(t=14.484、6.704、10.765，均P<0.05)。

2.3兩組術前和術后應激反應水平比較 見表3。兩組術前血漿Cor和NE水平比較差異無統計學意義(t=0.359、0.456，均P>0.05)；兩組術后血漿Cor和NE水平顯著升高(研究組：t=5.995、5.614，對照組：t=15.586、12.548，均P<0.05)；研究組術后血漿Cor和NE水平顯著低于對照組(t=9.860、8.512，均P<0.05)。

表2 兩組術前和術后炎癥因子水平比較

與同組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

表3 兩組術前和術后應激反應水平比較

2.4兩組術后并發癥比較 研究組術后并發癥發生率(7.55%，感染2例，膽漏1例，出血1例)顯著低于對照組(25.49%，感染6例，膽漏3例，出血3例，切口愈合不良1例，χ2=6.119，P<0.05)。

3 討 論

急性膽囊炎是常見的一種急腹癥，具有病程進展快、時間短和發病急等特點〔6〕。由于老年人各重要器官生理性退化，且伴糖尿病、冠心病及高血壓等慢性疾病，當發生急性膽囊炎時，對炎癥反應和應激反應較為遲鈍，加之老年急性膽囊炎容易引起膽囊化膿、穿孔、壞疽及中毒性休克〔7～9〕。因此，選擇安全、有效及創傷小的治療急性膽囊炎方法具有重要意義。目前，手術為急性膽囊炎主要治療手段，腹腔鏡手術近年來廣泛應用于臨床，已逐漸成為急性膽囊炎治療金標準，只要正確掌握手術時機及手術技巧，對治療老年急性膽囊炎是安全可行的〔10，11〕。本研究表明，腹腔鏡手術可明顯改善胃腸功能并降低術后并發癥。

手術創傷會引起機體炎癥因子分泌量上升，且對淋巴細胞、自然殺傷細胞及中性粒細胞起到刺激作用，從而致使機體產生大量IL-8和TNF-α等炎性介質，且可通過級聯反應釋放大量炎癥細胞因子和介質，進一步促使瀑布效應形成〔12，13〕。IL-8主要來源于單核細胞，其水平升高會激活中性粒細胞，且改變中性粒細胞的形態，導致超氧化氧化酶和溶酶體酶大量釋放，促使一系列并發癥發生。CRP是急性反應蛋白，當機體受到創傷、刺激時，于24～72 h迅速升高〔14〕。TNF-α可激活、趨化、聚集黏附血液細胞，能夠介導炎癥反應，且具有多種免疫功能，手術刺激時TNF-α含量升高。本研究表明，腹腔鏡手術和傳統開腹膽囊切除術均會引起不同程度炎癥反應，但腹腔鏡手術引起炎癥反應小。應激反應主要表現為下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸及交感-腎上腺髓質的強烈興奮，主要是指在受到各種因素刺激下機體產生的一種非特異性全身反應〔15〕。Cor和NE是評價應激反應的主要指標。其中Cor主要是腎上腺皮質束狀帶分泌的糖皮質激素之一，主要受下丘腦產生的促腎上腺皮質激素釋放激素及垂體產生的促腎上腺素激素的調節；交感-神經腺髓質系統興奮表現主要為血漿NE含量顯著升高。外科手術作為創傷性操作，會導致機體出現強烈應激反應，從而使血漿Cor和NE水平顯著升高。本研究表明，腹腔鏡手術和傳統開腹膽囊切除術均會引起不同程度應激反應，但腹腔鏡手術引起應激反應小。

4 參考文獻

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